Capitulo 20 - Emergencias obstétricas y ginecológicas

 Emergencias obstétricas y ginecológicas

Introducción:  

 El manejo de las pacientes embarazadas es difícil cuando existen preocupaciones que compiten por

la mujer y el feto, los cambios fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o agravar las

condiciones preexistentes y la prioridad en el tratamiento es siempre la estabilización de la madre.

Desarrollo

Para empezar a hablar hacer de las emergencias obstétricas y ginecológicas es importante saber lo 

siguiente:

Modelo de los tres retardos en muerte materna: Retardo en reconocer la emergencia, retardo en acceso

a la unidad resolutiva y retardo en resolución definitiva de la emergencia, si hay un problema en 

cualquiera de estos rubros aumentara la mortalidad materna. Durante el embarazo el útero está 

protegido por los huesos pélvicos de las mujeres durante las primeras 12 semanas de embrazo, después

de las 12 semanas, el útero se expande hacia la cavidad abdominal y aumenta el riesgo de lesión. Para 

saber la fecha probable de parto se puede utilizar la regla de Naegele, también se puede utilizar el 

fondo uterino donde se coloca un extremo de cinta métrica en el sínfisis del pubis hasta el fondo uterin

y se utiliza la regla de McDonald AFU x 8 / 7 = SDG, la regla de Alfehld es similar simplemente es 

cambiar que AFU + 4 /4 = edad gestacional en meses (desde el hueso púbico hasta el fondo uterino) es 

proporcional al numero de semanas de gestación, hay limitaciones, pacientes obesas, diabetes

gestacional ya que se podría sobreestimar la edad gestacional o cintas métricas obstétricas donde 

inmediatamente arrojan la EG, donde se coloca en el fondo uterino al borde del sínfisis del pubis. 

Dentro de los cambios fisiológicos en el embarazo, las adaptaciones anatómicas, "fisiológicas" y 

bioquímicas durante el embarazo son profundas, muchas de estas comienzan después de la fecundación

hasta el final de la gestación, existen cambios cardiovasculares en el gasto cardíaco, cambios 

hemodinámicos y cambios hormonales, hay aumento del volumen sanguíneo, disminución de las 

resistencias vasculares sistémica y pulmonar, presión arterial sistólica y diastólica y presión del pulso, 

existe un aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del volumen sistólico, gasto cardíaco, fracción

de eyección ventricular izquierda y aumento de la hipercoagulabilidad de la sangre, la presión venosa

central permanece igual y la posición de elevada del diafragma causara desplazamiento del corazón y 

rotación axial, lo que puede producir un tercer sonido cardiaco. Existen cambios respiratorios donde 

existe el aumento del consumo de oxigeno, hay 20% durante el embarazo, 30% mayor en los 

embarazos múltiples y hasta el 40 y 60 % en el trabajo de parto, la ventilación aumenta debido al

aumento en el volumen tidal, la FR aumento ligeramente, hay aumento de la demanda de oxígeno del 

feto da como resultado una reserva de oxígeno reducida para la madre y las pacientes embarazadas se 

vuelven anóxicas mas rápido. Hay cambios en el sistema gastrointestinal, el vaciado gástrico se retrasa

y el tono del esfínter gastroesofágico se reduce, lo que hace que el reflujo gastroesofágico sea común,

aumenta la probabilidad de aspiración, muchas mujeres embarazadas sufren de náuseas, vómitos y 

deshidratación crónica. Otros cambios son en el sistema renal, donde  hay aumento en la tasa de 

filtración glomerular, hay hiperfiltración por hemodilución causada por la hipervolemia, hay 

disminución de proteínas plasmáticas y por lo tanto la presión oncótica del plasma entra a la

microcirculación glomerular generando hiperfiltración, la progesterona disminuye la peristalsis de los 

uréteres ocasionando micción frecuente, dolor en flanco, infección de vías urinarias condicionando 

parto prematuro, ruptura de membranas y pielonefritis.

Dentro de las emergencias obstétricas y ginecológicas se presentan: las hemorragias del primer

trimestre (aborto, enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo ectópico), hemorragias del segundo

trimestre (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa) y hemorragias del

tercer trimestre (rotura uterina y vasa previa). 

En las hemorragias del primer trimestre, el aborto espontáneo es la terminación del embarazo antes 

de las 20 SDG o también podemos guiarnos por el peso, la muerte fetal por lo general ocurre antes de

que las madres experimenten signos y síntomas y los pacientes presentan sangrado vaginal o dolor

tipo cólico, la mayoría de los abortos son por mal formaciones genéticas y se dan comúnmente antes 

de la semana doce. El cuadro clínico es sangrado vaginal, dolor pélvico tipo cólico suprapúbico (el 

dolor puede y no puede estar en las embarazadas) y se irradia hacia la región lumbar y otras 

consideraciones importantes son hemorragia masiva, enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis, 

sepsis y endometritis. Otras de las HPT es el embarazo ectópico, esta es la implantación embrionaria

fuera del endometrio y es la primera causa de muerte en el primer trimestre, dentro de los factores de

riesgo se encuentran el embarazo ectópico previo, EPI (disminuye la motilidad de los cilios en las 

tubas uterinas y disminuye el movimiento del cigoto en las tubas uterinas) DIU, oclusión tubaria, 

cirugía previa, reproducción asistida y tabaquismo (afecta el movimiento ciliar), se presenta 

clínicamente una triada la cual es dolor abdominal, amenorrea y sangrado transvaginal y la última

hemorragia del primer trimestre es la enfermedad trofoblástica gestacional en la cual son tumores

caracterizados por una proliferación anormal del trofoblasto, se clasifican en molas completas y 

parciales, en las molas completas hay fertilización en un huevo vacío en la cual no hay embrión y en la 

parcial hay fertilización por uno o dos espermatozoides pero que duplican el material genético, dentro

del cuadro clínico es sangrado escaso, fondo uterino mayor a lo esperado, dolor pélvico, hiperémesis 

gravídica, preeclampsia y salida de vesículas. El tratamiento es el transporte rápido y seguro al hospital

apropiado, monitoreo de signos vitales, mantener VA y oxígeno, si el sangrado es abundante mantener

metas de TAM >65 mmHg o TAS > 90 mmHg con cristaloides y se deben de mantener ciertos puntos 

clave donde la evaluación se centra en si la mujer tiene un aborto espontáneo o un embarazo ectópico,

mas de una toalla empapada por hora indica sangrado excesivo, la hipotensión debe abordarse con 

reemplazo de líquidos por vía intravenosa y el tratamiento implica dar consuelo y apoyo emocional.

Dentro de las hemorragias del segundo trimestre se encuentra la placenta previa en donde es la 

implantación baja de la placenta, ya sea marginal, parcial o completa, las causas de placenta previa son

hipertensión crónica, multiparidad, gestación múltiple, edad materna avanzada, parto por cesárea

anterior, legrado uterino anterior y tabaquismo, lo mas característico es que no hay dolor, el sangrado

es de color rojo brillante y no hay actividad uterina. En los puntos clave el sangrado permanece sin 

dolor y el útero permanece blando, el tratamiento se centra en el tratamiento hemodinámico y debe 

realizarse con un movimiento mínimo y nunca realizar tacto vaginal. El segundo sangrado del segundo

trimestre es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, es la separación completa o parcial

de la placenta que ocurre después de las 20 SDG y antes del tercer periodo del TDP, tiene una

mortalidad perinatal del 10 al 30%. Dentro de los factores de riesgo están la enfermedad hipertensiva

del embarazo del 50%, tabaco y cocaina, trauma abdominal, multiparidad, edad >35 años y déficit de

ácido fólico, se puede subclasificar en leve, moderada y severa. En el examen físico el abdomen 

es blando; el útero es rígido a la palpación, la sangre vaginal es de color rojo oscuro y algunas pacientes

entran en trabajo de parto espontáneo. 

La tercera hemorragia del segundo trimestre es la ruptura uterina, esta patología se presenta durante el

parto, puede ser primaria o secundaria, la primera es con el útero intacto o sin cicatrices y la segunda 

relacionada con alguna incisión, lesión o anomalía del miometrio. Clínicamente se va a presentar 

bradicardia fetal, dolor abdominal, cese de la dinamia uterina, transtornos hemodinámicos maternos,

hemorragia vaginal y hematuria. 

Otra patología que se presenta en el trabajo de parto es la vasa previa, los vasos sanguíneos fetales

pasan en la la membrana entre el cuello uterino y la parte que se presenta, es la causa mas rara de 

hemorragia y la intervención rápida es esencial para la supervivencia fetal. Hemorragia al momento de

la ruptura de membranas, liquido amniótico con sangre fresca, sufrimiento fetal, tono uterino normal y 

buen estado materno. 

La enfermedad hipertensiva del embarazo es la primera causa de muerte a nivel nacional y segunda 

a nivel mundial, es la compilación medica mas común del embarazo. La definición se presenta como 

una HAS con PA sistólica > 140 mmHg o PA diastólica >90 mmHg, en mas de dos ocasiones con 4

horas de diferencia. 

La preeclampsia es un síndrome multisistémico de severidad variable, especifico del embarazo, 

caracterizado por una disminución de la perfusión sistémica, generado por vasoespasmo y activación de

los sistemas de coagulación.

La eclampsia se refiere a la aparición de una o mas convulsiones, y/o coma en el contexto de la

preeclampsia y en ausencia de otras condiciones neurológicas

La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna a nivel mundial ya que es una 

complicación que puede llegar a ser fatal y grave. La OMS define como la perdida de 500 ml o mas 

desde el tracto genital tras un parto vaginal o 1000 ml tras una cesárea, actualmente el colegio

americano de ginecobstetra en el 2017 lo define como la perdida de mas de 1000 ml sea cual sea la 

resolución la vía de resolución, ya sea vaginal o abdominal. Durante su tratamiento se deben de dar

premisas básicas como lo son control de la hemorragia, diagnostico precoz y reposición de volumen

con líquidos. 

Dentro de las hemorragias posparto se encuentran atonía uterina, se presenta cuando el útero esta 

sometido a mucha sobre distención mucho estrés parietal, llega un momento donde ya no puede 

conservar ese tono después de que se alumbra la placenta, los vasos se deben mantener bien contraídos

pero cuando se pierde el tono se dilatan y sangra, dentro de sus causas están paridad alta, múltiples 

gestaciones, polidramias, macrosomías, uso de agentes tocoliticos como el sulfato de magnesio. Otra 

causa es el acretismo placentario en donde existe una implantación anormal de la placenta se divide en

tres, acreta, increta (miometrio) y percreta (serosa). El traumatismo del perineo o canal vaginal 

corresponde un 20% de las causas hemorragias postparto, siempre revisarlo y aplicar presión directa 

para contener el sangrado. 

El transporte de cuidados críticos de pacientes embarazadas consiste en que la salud d de la madre es la}

primera prioridad, el PTCC debe realizar un examen físico completo, incluida la monitorización 

hemodinámica, si el paciente esta en trabajo de parto es necesario un examen vaginal para ver si el 

bebe ya se encuentra en el tercer o cuarto plano y si el parto es inminente el PTCC deberá asistirlo. No

transportarlo si el parto es inminente, en el manejo de paro cardiaco en la paciente embarazada se 

aplican las reglas estándar de RCP y siempre la salud de la madre es prioridad.

Las emergencias ginecológicas son otras manifestaciones en las embarazadas, la patología anexial

aguda son cuadros clínicos que se manifiestan principalmente como dolor pélvico mas distensión 

abdominal de inicio mas o menos brusco. Dentro de sus causas en dolor pélvico agudo mas comunes 

son el síndrome de hiperestimulación ovárica, una complicación iatrogénica relacionada con el empleo 

de gonadotropinas para tratamientos de reproducción asistida, la rotura y hemorragia de quiste ovárica 

con dolor pélvico sobre todo en fosa iliaca dependiendo de donde este el quiste ya sea en la derecha o

izquierda y la torsión ovárica donde se presenta la rotación parcial o completa del pedículo vascular 

ovárico, genera isquemia y necrosis con dolor pélvico al igual que en fosas iliaca; su tratamiento 

consiste en la estabilización hemodinámica principalmente si nos estamos enfrentando a un 

hemoperitoneo masivo, peritonitis y necrosis ovárica, dar tratamiento medico como la reanimación

hídrica, analgésicos y antieméticos.

La enfermedad pélvica inflamatoria se define como un síndrome clínico caracterizado por dolor 

pélvico y flujo vaginal, infección ascendente de microorganismos procedentes del cérvix  

principalmente clamidia y gonorrea y con los distintos espectros de gravedad: leves hasta un proceso 

letal que incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico y peritonitis. Dentro de sus factores de

riesgo están ETS, múltiples parejas sexuales, infección en compañero sexual, EPI previa, edad 15 A 25

años, dispositivos intra uterinos y duchas vaginales. Su cuadro clínico consiste desde una secreción 

purulenta hasta dolor abdominal o pélvico, fiebre, escalofrío y disuria, sepsis, choque séptico y muerte.

Conclusión

Las emergencias obstétricas y ginecológicas junto con la muerte materna es un problema de salud

publica en México y a nivel mundial en la cual los profesionales sanitarios deben de estar en constante 

actualización y capitación para la identificar y dar manejo temprano hacia este tipo de patologías, a fin

de disminuir tanto la morbilidad como mortalidad.