Capitulo 21 - Emergencias Neonatales

 

P I D E M E

Diplomado / Especialidad Aeromedicina y transporte de cuidados críticos IX generación

Director: 

Jaime J. Charfen 

Coordinador académico: 

Ricardo Rangel

Modulo 21: 

Emergencias pediátricas

Alumno: 

Pérez Cruz Arturo

E m e r g e n c i a s  N e o n a t a l e s

Introducción

Los niños no son adulos pequeños, la afirmación casi sagrada que se presenta, se escucha en casi todos los servicios de urgencias de todo el mundo. En promedio, 33% de las visitas a dichos servicios corresponden a niños. Los elementos básicos de la reanimación son iguales que en los adultos, pero casi todos los demás aspectos de la asistencia infantil son fundamentalmente distintos de los correspondientes a adultos. Las diferencias anatómicas, fisiológicas y el desarrollo de los menores hacen que los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos y de diagnóstico diferencial sean propios de ellos. Los elementos básicos de la anamnesis suelen obtenerse de cuidadores y no del niño, a veces es difícil la exploración física de un menor y en él son diferentes los signos cardinales de enfermedad. 

Desarrollo 

Un recién nacido es un infante dentro de las primeras horas del nacimiento, un neonato es un infante dentro de los primeros 28 días del nacimiento, un recién nacido a término es aquel que es obtenido entre las 37 y 42 semanas de gestación, menos de 37 semanas pretérmino y mas de 41 a 42 semanas postérmino. En los Estado Unidos, el 80% de 30, 000 bebés que nacen pesando menos de 3 lb (1360) requieren reanimación. Los resultado a corto plazo están relacionados con los esfuerzos iniciales de estabilización. La termorregulación en los recién nacidos es critica en su evaluación, los neonatos pierden calor mas fácil que otros niños, debido su piel delgada, menor cantidad de tejido celular subcutáneo y capacidad limitada para producir calor. 

La capacidad de un recién nacido para metabolizar grasa parda se produce a expensas de incrementar el consumo de oxígeno. La estructura y función respiratoria en donde los pulmones no son capaces de mantener la vida fuera del útero hasta las 26 semanas de gestación, ya que a partir de esta semana los neumocitos tipo II empiezan a producir el surfactante alveolar para la lubricación y evitar el colapso alveolar, los pulmones son pequeños en relación con el tamaño del cuerpo y un neonato normal tiene una frecuencia respiratoria de 30 a 60 respiraciones por minuto con un volumen tidal de 5 a 7 ml/Kg. La lengua de un lactante es grande respecto a la cavidad oral, por lo que puede bloquear la vía aérea, los lactantes son respiradores nasales, la laringe de un neonato está más anterior que la de los niños de mayor edad, es importante saberlo al momento de intubar y de igual manera al momento de intubar se tiene que escoger un tubo sin globo. 

Cuando se requiera ventilación a presión positiva (VPP), se debe intentar mantener el volumen tidal fisiológico para evitar volutrauma, también se debe evitar hipercapnia e hipocapnia por riesgo de hemorragias cerebrales, perdida de la audición y enfermedades pulmonares crónicas. El transporte de oxigeno, la hemoglobina fetal forma el 70 - 80% de la hemoglobina total del neonato. La hemoglobina, fetal libera el oxígeno en condición hipóxica en el útero, pero tiende a retener el oxigeno en condiciones normales después del nacimiento. El transporte de oxigeno se realiza mediante un alto gasto cardiaco (300 ml/kg/min) y una frecuencia respiratoria alta (30 a 60 respiraciones/min). Los neonatos se tornan bradicárdicos e hipóxicos rápidamente. La frecuencia cardiaca normal de un neonato es de 120 - 160 latidos /min. Los neonatos responderán a una carga cuidadosa de volumen con un aumento en el gastó cardiaco, sin embargo, no toleraran una sobrecarga de líquidos. 

La neurogénesis se completa a las 36 semanas de gestación, el crecimiento de los túbulos continua, la tasa de filtración glomerular es baja a termino, el nivel de creatinina del producto refleja el nivel de creatinina de la madre y estos no poseen la capacidad para tolerar restricciones de líquidos. El balance de líquidos y electrolitos en los neonatos se componen así, el compartimiento extracelular esta expandido. Los requerimientos de agua y de sodio se ajustan para coincidir con los del bebé en crecimiento. Los líquidos deben restringirse hasta que se produzca la pérdida de peso posnatal. 

La solución de dextrosa al 10% en solución salina al 0.25 se usa como liquido de mantenimiento durante el transporte. El nivel más bajo para la autorregulación cerebral en los neonatos es desconocido (se piensa que debe estar cerca a los 30 mmHg de presión de perfusión cerebral). La presión arterial media aceptable equivale a la edad gestacional del recién nacido y considerar la sedación. Los neonatos muestran respuestas bien desarrolladas ante los estímulos doloroso y el dolor en los neonatos debe ser tratado usado medidas analgésicas apropiadas. Los neonatos tienen una osificación incompleta en los huesos y tejidos.

 La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología recomiendan retrasar el pinzamiento del cordón entre 30 a 60 segundos en los neonatos a termino y pretérmino que estén mas vigorosos cuando sea posible.  La incubadora de transporte neonatal están equipadas con un ventilador, se deben ajustar los parámetros a la condición del paciente, los tubos del ventilador pueden afectar el volumen corriente medido en algunos circuitos de ventilador. La observación de la expansión torácica  es crítica, para pacientes con enfermedad pulmonar severa, un ventilador estándar pueden no proporcionar un soporte adecuado. Se pueden necesitar una bolsa de reanimación manual. En las consideraciones de transporte adicional, cerciórese de tener una vía aérea asegurada antes del transporte (DONE; D, desplazamiento del tubo; O, obstrucción; N, Neumotórax; E, Falla en el equipo) un neonato se estabiliza mejor en un centro médico, la evaluación durante el transporte crítico se dificulta por el ruido, la vibración y la poca iluminación en la aeronave. Los CCTPs deben continuar confiando en el equipo cardiorrespiratorio para determinar la estabilidad de los signos vitales. Si se requieren medidas adicionales durante el transporte, se recomienda que el operador se detenga mientras se resuelve la situación. Podemos definir la apnea como una pausa en la respiración de mas de 20 segundos, a menudo se asocia con cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia, se presentan dos tipos: primaria y secundaria. 

La primaria se identifica porque es de respuesta inicial a la asfixia y responde bien a la estimulación y al oxigeno suplementario y la apnea secundaria se establece si no se atiende la apnea primaria y solo responde con la ventilación asistida y al oxigeno, dentro de sus causas se presentan obstrucción fija, obstrucción por posición, secreciones, reflujo de la aspiración, causas metabólicas, causas  cardiovasculares, infecciones y causas neurológicas. El meconio es una parte de color verdoso, la inhalación de meconio puede causar hipoxia, lo que conduce a: atelectasias, hipertensión pulmonar persistente, neumonitis y neumotórax. 

La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones, los neonatos tienen un mayor riesgo de neumonía debido a que sus sistemas inmunológicos no están desarrollados, dentro  de sus signos y síntomas están la taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y la hipotermia. 

El SDRN o enfermedad de la membrana hialina, es causada por la deficiencia de surfactante alveolar, sustancia producida por los neumocitos tipo II evitando su colapso, también puede ser el resultado de sepsis, neumonía y malformaciones cardiaca o respiratoria congénita. Es importante vigilar las complicaciones durante el transporte y debe disponerse de una aguja en caso de que el infante desarrolle neumotórax  en ruta. Un neumotórax es la acumulación de gas en el espacio pleural esto conduce a colapso alveolar y un  neumotórax a tensión involucra aire bajo presión en el espacio pleural y se considera una condición que amenaza la vida.

 Dentro de sus signos y síntomas son incremento del requerimiento de oxigeno,  taquipnea, dificultad respiratoria, agitación, bradicardia, cianosis e hipotensión. Su manejo incluye transiluminación, toracentesis e intubación. La toracocentesis es la punción puntual de la pared torácica para la extracción torácica del espacio costal. La acidosis respiratoria como el aumento primaria de la PcO2 , esto puede ir acompañada de un incremento compensador del bicarbonato o sin ese mecanismo compensador en la cual el PH sanguíneo  puede ser bajo, puede ser causada por uso de drogas maternas o por una causa respiratoria o neurológico primaria de intercambio de gases subóptimo. 

Frecuentemente se presenta con hipoventilación visualmente obvia o incremento del trabajo respiratorio. A menudo responde con al ventilación asistida. La cardiopatía cianógeno congénita es causada por anomalías en el corazón o en los principales vasos sanguíneos. Puede ser causada por un corazón izquierdo hipoplásico. 

El estado de choque ocurre cuando la perfusión es insuficiente para satisfacer las demandas de los tejidos, puede afectar a los órganos de todos los sistemas, causado por hipovolemia debido a perdida sanguíneo o baja ingesta de líquidos, insuficiencia renal o diarrea.

 El choque cardiogénico es causado por: cardiopatía congénita, arritmias, isquemia miocárdica, taponamiento cardiaco, neumotórax y presión intratorácica alta por VPP.

 El choque distributivo es causado por la alteración en la distribución del flujo sanguíneo, algunas causas son sepsis, depresión cardiaca y vasodilatación. La anemia es un valor de hematocrito inferior a 38 en neonatos pretérmino y menor de 42 en neonatos a termino . Los pacientes pueden estar asintomáticos. Los síntomas pueden incluir taquicardia, palidez, ictericia y dificultad respiratoria. La anemia es causada por el aumento de la destrucción, la disminución de la protección o la perdida de glóbulos rojos, el manejo incluye atender el ABC y obtener acceso IV, pruebas de seguimiento y tratamiento en un centro medico. Cualquier parte del tracto gastrointestinal puede tener anomalías congénitas, las atresias son una ausencia total de lumen estenosis (estrechamiento), duplicación de asas intestinales y obstrucciones funcionales. Los síntomas de presentación incluyen: aumento de la salivación, asfixia con la alimentación, cianosis, vómito, distensión abdominal, sangre en las heces / incapacidad para evacuar y letargo e irritabilidad. La gastrosquisis es la protrusión de las vísceras abdominales a través de un defecto de la pared abdominal de espesor completo, los intestinos edematosos, el estomago y las trompas de Falopio pueden sobresalir y suelen ser un defecto aislado. 

El onfalocele es una hernia del contenido abdominal en el cordón umbilical y asociado a defectos congénitos. Ambas condiciones deben ser resueltas por medio de cirugía, los CCTPs debe tener cuidado de asegurar la circulación a los órganos que sobresalen, atender el ABC y proporcione el transporte rápido. Atresia esofágica, formación incompleta del esófago, se sospecha cuando el infante presenta con mayor salivación y se ahoga al alimentarse, el vomito nunca se tiñe de bilis, el infante desarrolla dificultad respiratoria por aspiración y el diagnostico se fundamente aun mas por la incapacidad de pasar una sonda nasogástrica al estomago. Los sistemas inmunológicos neonatales no están completamente desarrollados, los signos de infección incluyen: actividad disminuida, hipertermia, hipoglucemia, pobre perfusión, presión arterial baja y apnea. Los virus pueden ser causa de extrema urgencia en los recién nacidos. Es importante apoyar la frecuencia cardiorrespiratoria del infante y proporcionar reanimación con líquidos si hay signos de shock. La hipertermia generalmente es causada por la sobrecarga o la exposición al calor excesivo, también se puede observar en las infecciones por herpes y la hipotermia se produce en todos los climas y es mas común en los meses de invierno. Los bebes tienen una mayor relación de área de superficie volumen, lo que los hace extremadamente sensible a las condiciones ambientales. Las medidas preventivas incluyen: calentamiento de manos, uso de mantas y equipos precalentados y poner un gorro en la cabeza del bebe.

Existen lesiones de cabeza y cuello que se presentan en los recién nacidos en el parto la mayoría de las lesiones de nacimiento se resuelven por sí solas y no son fatales, el caput por aspiración es una acumulación líquido en el sitio donde se coloca el extractor de vacío y generalmente se resuelve  en cuestión de horas. El caput succedaneum es una acumulación subcutánea de líquido en el cuero cabelludo que resulta de la presión sobre la cabeza del bebé durante el parto. 

El hematoma subgaleal se puede presentar como una masa mal definida en la región dependiente de la cabeza, el cefalohematoma es una colección subperióstica de sangre y puede ir acompañado de una fractura de cráneo lineal, una fractura de cráneo puede presentar una ligera depresión en el cráneo. El síndrome del bebe sacudido es la causa mas común de muerte en casos de abuso infantil. puede causar desgarro de las venas puente en el cerebro, no hay síntomas en el examen físico. Se debe sospechar esta afección en un infante que se encuentre bien y que presente signos no específicos, como intolerancia a la alimentación, irritabilidad y vómitos. Los casos graves pueden presentar convulsiones o apnea secundaria a hemorragia intracraneal. La encefalopatía hipóxica isquémica resulta de la privación de oxigeno o disminución de la perfusión en el cerebro, la redistribución de la sangre se produce durante la asfixia prolongada, con mas gastos cardiaco siendo entregado a órganos vitales, la disfunción de múltiples órganos es común. La EHI es la causa mas común de convulsiones en los bebés prematuros y a término y el tiempo de inicio suele ser de 3 días. El letargo es un estado de somnolencia prolongada casi siempre implica una condición grave o potencialmente mortal. Las causas comunes incluyen: sepsis, hipoxia severa, hipoglucemia severa, hemorragia intracraneal y encefalopatía hipóxico - isquémica. La hipoglucemia es un nivel de glucosa en la sangre de menos de 40 mg / dL es una  emergencia médica, en casos severos puede llevar a daño cerebral y muerte, es mas común en bebes grandes o macrosómicos o pequeños para la edad gestacional, bebes de madres diabéticas e infantes estresados y los signos y síntomas incluyen actividad disminuida, inquietud y convulsiones. La  hipocalcemia es una concentración sérica de calcio total menor a 8 mg / dL a termino, o menor a 7 mg en los recién nacidos pretérmino, mas comúnmente visto en bebes con bajo peso al nacer, puede ocurrir después de estrés significativo y en bebés de madres diabéticas, puede provocar arritmias cardiacas, convulsiones y contracción muscular involuntaria. La instancia suele ser de 2 a 3 días después del nacimiento y en bebes que consumen leche de vaca o formulas sintéticas con alto contenido de fosforo. El tratamiento se enfoca a encontrar la causa principalmente, para bebes menores de 24 hrs, administrar una infusión intravenosa de 2 a 3 mEq / kg / d calcio en solución dextrosa al 10% durante el transporte, si el lactante es mayor de 24 horas y tiene una función renal normal, administre 10 mEq / kg de KCl en 500 mL de dextrosa al 10% en solución salina normal de 0,25 durante el transporte. 

 

En las consideraciones de vuelo se deben tener todas las condiciones apropiadas con el equipo e insumos, establecer una vía aérea segura antes del despegue, si es necesaria la intubación, preste atención a la posición del tubo y asegúrese de que haya una ventilación adecuada. En cuanto a la circulación, busque y perciba la actividad cardíaca, será difícil usar  monitores y escuchar en un avión, en la oxigenación es posible que se necesite más oxígeno durante el vuelo que en la misma situación en tierra y en cuanto a la temperatura se deben tener mucho cuidado para evitar la hipotermia debido a que a altitudes mas altas se encuentra la temperatura mucho mas bajas, por lo que podría ser un factor para que la temperatura del bebe disminuyera.

Conclusión 

Las decisiones sobre el destino de los niños deben sustentarse en la consideración de las capacidades de los cuidadores y las indicaciones para la transferencia a otra institución. El egreso para ser atendidos por cuidadores fiables constituye una parte importante de los lineamientos prácticos de muchos trastornos infantiles habituales, que incluyen lesiones de poca intensidad en la cabeza  y fiebre de origen desconocido en el lactante . Los niños que requieren hospitalización  tal vez necesiten transferencia a un hospital pediátrico de tercer nivel. El médico del servicio de urgencias es responsable de precisar la necesidad, los riesgos y los beneficios de la transferencia y la  forma de transportar al menor a instituciones de un nivel de atención mayor. Por último, el traslado obliga a comunicación muy cercana y constante entre las instalaciones que recibirán al menor y la familia del mismo.

Bibliografía

(AAOS), A. A. (s.f.). Critical Care Transport Second Edition.