Modulo 14 - Monitorización hemodinámica y soporte circulatorio

 

P I D E M E

Diplomado / Especialidad Aeromedicina y transporte de cuidados críticos IX generación

Director: 

Jaime J. Charfen 

Coordinador académico: 

Ricardo Rangel

Modulo 14: 

Monitorización hemodinámica y soporte circulatorio

Alumno: 

Pérez Cruz Arturo

M o n i t o r i z a c i ó n  h e m o d i n a m i c a  y 

 s o p o r t e  c i r c u l a t o r i o

Introducción:

El rol fundamental del cuidado crítico, en términos de monitorización hemodinámica y soporte circulatorio, es la corrección de los déficit de perfusión. La precisa evaluación de la perfusión o de la adecuada entrega de oxígeno y nutrientes a los tejidos del cuerpo, a menudo elude a los clínicos. La evaluación física convencional de los signos vitales, mentación, color de la piel y gasto urinario pueden dar pista sobre la presencia de la pobre perfusión, pero sin la información prevista para mas monitorización tecnológica avanzada, los clínicos pueden ser inducidos a creer incorrectamente que la perfusión es adecuada. Los pacientes en estados avanzados de falla cardiaca pueden requerir soporte circulatorio mecánico para asegurar la perfusión adecuada. A pesar de que los paramédicos de transportes de cuidados críticos transportaran pacientes con dispositivos de asistencia cardiaca, la operación y manejo de estos dispositivos esta fuera del alcance de la practica típica del PTCC. 

Desarrollo:

Durante la reanimación crítica el médico de urgencias puede ser llamado para colocar dispositivos penetrantes para monitorizar la presión o para utilizar técnicas de marcación de urgencia. Estos profesionales deben estar familiarizados con los aspectos relevantes de los desfibriladores automáticos externos y con los desfibriladores de cardioversión implantables. 

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SIN PENETRACIÓN CORPORAL, La presión arterial varía con cada latido cardiaco. La presión sistólica es la presión máxima durante la expulsión ventricular, en tanto que la presión diastólica es la presión más baja en los vasos sanguíneos entre latidos cardiacos, durante el llenado ventricular conforme la sangre almacenada en las arterias transcurre hacia la periferia. El circuito arterial es elástico y funciona como capacitador para la sangre expulsada y como fuente de resistencia al flujo para evitar la disminución rápida en la presión arterial durante la diástole, y por tanto las presiones arteriales sistólica y diastólica varían en forma significativa a lo largo de las arterias. Así, la presión sistólica puede incrementarse hasta en 20 mmHg, mientras que la presión diastólica disminuye en forma similar conforme la onda de presión se desplaza hacia la periferia desde la aorta a las arterias radial y dorsal del pie. Sin embargo, la presión arterial media  varía en sólo 1 a 2 mmHg, ya sea que se mida al nivel central o en la periferia y se calcula al utilizar la suma de la presión diastólica más la tercera parte de la presión del pulso.

En situaciones de urgencia la palpación del pulso radial, femoral o carotídeo puede proporcionar una estimación de la presión sistólica mínima de 80, 70 o 60 mmHg, respectivamente. Sin embargo, este método puede subestimar la presión sistólica cuando se compara con la medición de la presión arterial con penetración corporal en pacientes con choque hipovolémico. Para la auscultación de la medición de la presión arterial, se coloca un manguito alrededor de la extremidad superior. Se sostiene la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral conforme se infl a gradualmente el manguito hasta un punto cercano a 30 mmHg por arriba del punto en el cual desaparece el pulso radial. A continuación se desinfla el manguito a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo. La aparición de un golpeteo (ruidos de Korotkoff ) corresponde a la presión sistólica. La presión diastólica corresponde a la desaparición de los ruidos de Korotkoff). Las mediciones de la presión arterial con esfigmomanómetro a menudo reportan presiones sistólicas ligeramente más elevadas y presiones diastólicas más bajas que las de una medición directa con un catéter intraarterial. Esto ocurre porque las ondas de presión reflejadas se suman con la inflación del manguito e incrementa la presión sistólica, en tanto que la vasodilatación por isquemia en dirección distal al sitio de la oclusión disminuye la presión diastólica.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL CON PENETRACIÓN CORPORAL

En pacientes hipotensos con vasoconstricción, la medición de la presión arterial sin penetración corporal puede subestimar la presión sistólica en más de 30 mmHg.15 Así, la vigilancia intraarterial de la presión arterial proporciona una valoración más precisa de la inestabilidad cardiovascular durante la reanimación. Los catéteres arteriales pueden utilizarse para la medición de la MAP, de la presión del pulso y del gasto cardiaco y para la obtención repetida de muestras de sangre. En casos de vasoconstricción notable y estados de flujo bajo, los ruidos de Korotkoff o las oscilaciones de la presión disminuyen durante las mediciones sin penetración corporal. La arteria radial se utiliza con mayor frecuencia para el cateterismo arterial. En situaciones de urgencia también puede colocarse un catéter en la arteria femoral. A menudo es más fácil el acceso a la arteria femoral que a la arteria radial, en especial en pacientes con hipotensión, porque deja libre el brazo para otros procedimientos y disminuye el desalojo accidental o el daño al catéter por el movimiento del paciente. En presencia de vasoconstricción, las mediciones de la presión arterial en la arteria femoral son más precisas y se aproximan mejor a las presiones aórticas que las que se toman en arteria radial. Después de un cateterismo arterial exitoso, la conexión del catéter a un transductor de presión revelará la forma de la onda arterial.

PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA

La presión de perfusión a los órganos se ve comprometida conforme la MAP disminuye por debajo de 60 mmHg el índice cardiaco (CO/área de superficie corporal) disminuye por debajo de 2 L/min/m2 o cuando ocurre en ambas situaciones. La MAP óptima varía dependiendo de la causa subyacente de inestabilidad hemodinámica. En el estado de choque distributivo, por ejemplo, en el choque séptico resistente al tratamiento, el incremento de la MAP >65 mmHg con la administración de líquidos y vasopresores incrementa el suministro de oxígeno, pero no mejora los índices de perfusión de órganos como el consumo de oxígeno (V· o2), saturación de oxígeno en sangre venosa (Svo2), acidosis láctica, diuresis, flujo sanguíneo capilar o Pco2 en la mucosa gástrica.

Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan cifras ideales de presión sistólica de 100 mmHg en pacientes con infarto miocárdico agudo.16 Una presión sistólica <90 mmHg es un factor pronóstico independiente para incremento de la morbilidad y mortalidad para pacientes con lesión encefálica traumática. Sin embargo, puede ser necesaria una presión arterial más elevada para mantener la presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) óptima.23,24 Una MAP <80 mmHg puede ser un factor pronóstico independiente para un peor resultado.25 En pacientes con choque hemorrágico, el retraso en la reanimación con líquidos y tolerancia a cifras de MAP de 40 mmHg hasta la intervención quirúrgica definitiva puede mejorar la supervivencia.26,27 La International Consensus Conference recomendó una MAP ideal de 40 mmHg en casos de hemorragia incontrolada por traumatismo, MAP de 90 mmHg para lesión encefálica traumática y MAP >65 mmHg para otras formas de estado de choque.

BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICO / INTRA - AÓRTICO.

Las responsabilidades importantes del PTCC durante el transporte incluyen asegurar al paciente para evitar el movimiento del globo y asegurar que todos los equipos tengan la fuente de alimentación necesaria para continuar operando. Tras la colocación del catéter, se conecta a la consola del BCPA, la bomba de la consola infla y desinfla el globo junto con el ciclo cardíaco mecánico y el globo se desinfla durante la sístole y se infla durante la diástole, según lo determinado por una máquina de ECG, una forma de onda de presión arterial o a  una velocidad fija. Dentro de sus efectos fisiológicos, existe disminución de la poscarga, impacto en la frecuencia cardíaca e incremento del flujo sanguíneo coronario, también dependerá de las condiciones del paciente, la posición, el catéter, el estado hemodinámico, etc. Para los pacientes en shock cardiogénico, la terapia IABP disminuye la presión sistólica y aumenta la presión diastólica, el globo se desinfla al final de la diástole, causando la caída en la presión aórtica, la caída en la presión da como resultado una disminución en MVO2 (consumo de oxígeno miocárdico), un VS (volumen sistólico) maximizado y el mantenimiento del gasto cardíaco. El inflado y desinflado del balón es de suma importancia para optimizar los efectos de disminución de la poscarga y mejoría de la presión diastólica sin interferir con la fracción de eyección ventricular. Clásicamente se considera óptimo el inflado en la onda dicrótica, lo más cercano al cierre de la válvula aórtica y el desinflado debe ser cercano a la despolarización ventricular, anticipando el comienzo de la sístole mecánica, el inflado temprano ocasiona incremento en la poscarga, retraso en la eyección del ventrículo izquierdo, por lo tanto, afecta la función sistólica del ventrículo izquierdo y el inflado tardío es un obstáculo para el aumento del volumen sistólico del VI y resulta en una disminución del pico de la velocidad diastólica coronaria. El desinflado temprano ocasiona un efecto de succión del flujo sanguíneo coronario así como del flujo de otros órganos hacia la aorta y hay secuestro de flujo sanguíneo a órganos vitales. El desinflado tardío disminuye el volumen sistólico del VI.

Las consideraciones de transporte en la ambulancia terrestre o aeronaves de ala fija o rotativa, tienen en cuenta la duración de la batería y la fuente de alimentación del vehículo; restricciones de espacio y peso; cargar, descargar y asegurar la bomba en el vehículo y los vehículos de transporte a menudo tienen el voltaje adecuado para alimentar el BCPIA. 

Además del BCPIA, el PTCC puede encontrar la membrana oxigenada extracorpórea (ECMO) y el dispositivo de asistencia ventricular (VADs), incluyendo dispositivos de asistencia ventricular derecha, LVAD, dispositivos de asistencia biventricular. 

El ECMO es un sistema que proporciona flujo de sangre hacia adelante y / o la eliminación de dióxido de carbono y agrega oxígeno a la sangre venosa, también la función circulatoria del ECMO está provista de una bomba centrífuga; la función pulmonar se basa en el uso de un pulmón artificial. Sus indicaciones son insuficiencia respiratoria hipoxémica severa refractaría a ventilación mecánica optimizada, insuficiencia respiratoria hipercápnica (pH <7.20), choque cardiogénico refractario, paro cardíaco, falta de destete de la derivación cardiopulmonar y puente a trasplante de corazón o colocación de DAV. Sus contraindicaciones son incapacidad para anti coagular al paciente, disfunción pulmonar o circulatoria irreversible, pacientes que no son candidatos para trasplante de corazón o pulmón, en el caso de IC, los pacientes que no son candidatos para un dispositivo de asistencia cardíaca implantado. Las complicaciones más probables de la ECMO es el sangrado, porque las cánulas se colocan en vasos grandes, incluidas las arterias. 

Conclusión:

Los pacientes con insuficiencia1 cardíaca avanzada que están a la espera de un trasplante o que pueden no ser candidatos para un trasplante pueden ser candidatos para un dispositivo de asistencia ventricular, tradicionalmente, los LVAD han sido una opción puente a trasplante para pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal refractaria. Ahora, varios VAD han sido aprobados para la terapia de destino, lo que significa que son una alternativa al trasplante de corazón, proporcionan soporte circulatorio y hemodinámico mejorado, y con frecuencia resultan en una función mejorada de los órganos diana como los riñones, el tracto gastrointestinal y el hígado.

Las complicaciones más comunes es el desalojo accidental o la extracción de la línea o catéter, si una línea invasiva sale completamente del paciente, el PTCC debe aplicar presión directa de inmediato al sitio de inserción y mantenerlo hasta que el sangrado se detenga. No se debe intentar reemplazar un catéter que se desprenda pero que no sale completamente del paciente, un catéter que necesita ser retirado se retira suavemente del paciente y que hacen esfuerzos para detener cualquier sangrado.

Las consideraciones de vuelo son el monitoreo de la saturación de oxígeno permitirá al PTCC responder a los cambios en la condición del paciente. Los cambios fisiológicos incluyen a un aumento inducido por quimiorreceptores en el volumen tidal y un aumento del CO. El aire debe ser eliminado de las bolsas intravenosas porque se expandirá (utilizar bombas de infusión), se recomienda la reducción a cero de los transductores cuando se alcanza la altitud de crucero y con cambios de altitud a 1000 pies o más, durante el transporte aéreo, los cambios de presión atmosférica alteran el volumen del gas en el catéter de IAB y puede afectar su rendimiento, la mayoría de los BCPIA compensan los cambios en la presión atmosférica iniciando automáticamente un ciclo de llenado para adaptar el volumen de gas en el IAB al cambio externo, estos cambios de presión ocurren aproximadamente cada 1000 pies de ascenso o 2000 pies de descenso, respectivamente. Al operar una consola de BCPIA que no puede realizar ajustes a altitud, se debe solicitar al piloto que coordine los cambios de altitud con el equipo de atención del paciente.

El BCPIA es una medida terapéutica se soporte hemodinámico que funciona como puente mientras se recibe un tratamiento definitivo, el papel del paramédico de vuelo es valorar el adecuado funcionamiento del dispositivo y cerciorarse de contar con las fuentes de energía necesarias para el traslado, además, existen otras medidas de soporte hemodinámico como el ECMO.

Bibliografía

(AAOS), A. A. (s.f.). Critical Care Transport Second Edition.

Judith, T. E. (2013). Medicina de urgencias de Tintinalli. McGraw-Hill.