Modulo 7 - Manejo avanzado de la vía aérea

Manejo avanzado de la vía aérea

 Introducción

El tratamiento de las vías respiratorias es una herramienta esencial en el servicio de urgencias. El 

objetivo del tratamiento de las vías respiratorias es mantener la oxigenación y respiración. El logro de 

esto puede ser tan simple como cambiar de posición la cabeza del paciente o tan complicado como la 

creación de un acceso quirúrgico para la respiración. La tarea más difícil del médico de urgencias es  

elegir la técnica que utilizará. El tratamiento exitoso de las vías respiratorias requiere el conocimiento 

experto y habilidades suficientes para procedimientos.

Anatomía de las vías respiratorias

Las vías respiratorias se inician con las cavidades bucal/nasal y continúan en dirección posterior hacia 

la lengua/cornetes, amígdalas/adenoides; se pasa el paladar hasta la orofaringe; cruzan la epiglotis, que 

es protegida por la glotis (esta es la porción más estrecha de las vías respiratorias); se pasan las cuerdas 

vocales verdadera y falsa hacia la laringe. Alrededor de la laringe se encuentra el cartílago tiroides, 

cartílago cricoides y glándula tiroides. En este sitio finalizan las vías respiratorias superiores. Las vías 

respiratorias inferiores continúan con la tráquea hasta los pulmones. Puede presentarse obstrucción en 

cualquier parte a lo largo de este trayecto. En lactantes y niños de corta edad la anatomía es algo 

distinta de la de los adultos. La lengua es relativamente grande en relación con la mandíbula. la

glotis se sitúa mas arriba, en posición mas anterior y la angulación de las cuerdas vocales es mas

anterior e inferior. La epiglotis es grande y colgante y puede descansar contra la pared posterior de la

faringe.

Objetivos del tratamiento de las vías respiratorias 

El tratamiento de las vías respiratorias inicia al valorar la permeabilidad de las mismas y la 

oxigenación y respiración adecuadas. La decisión de iniciar apoyo a las vías respiratorias suele 

hacerse con rapidez, con base en los signos y síntomas clínicos de oxigenación y respiración 

inadecuados, por lo común sin contar con exámenes de laboratorio.

Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias 

El riesgo de broncoaspiración se incrementa si el paciente es incapaz de proteger sus vías 

respiratorias. La valoración actual de la protección de las vías respiratorias consiste en observar 

deglución espontánea. Los pacientes que no pueden deglutir en forma espontánea se encuentran en 

riesgo de afectación de las vías respiratoria y broncoaspiración y podrían necesitar una intervención 

urgente. Debe iniciarse el tratamiento de las vías respiratorias siempre que existan dudas con 

respecto a la permeabilidad de las mismas, oxigenación o respiración.

Procedimientos

Preparación 

Revisión externa en busca de traumatismo facial, número y movilidad de las piezas dentales, presencia de barba.

Revisar las aberturas nasales para verificar su permeabilidad.

Valorar la movilidad de la mandíbula.

Abrir la boca del paciente y observar el paladar, lengua y orofaringe.

Valorar la regla 3-3-2 (distancia a los incisivos <3 traveses de dedo, distancia entre el

mentón y el hueso y hioides <3 traveses de dedo o distancia del cartílago tiroides en la

boca <2 traveses de dedo indicando intubación difícil).

Valorar la movilidad del cuello (en ausencia de traumatismo) y colocar al paciente en

posición de olfateo.

Posición del paciente

La alteración del estado mental, somnolencia o incluso del sueño pueden deprimir el tono muscular 

intrínseco y extrínseco de las vías respiratorias y producir obstrucción. La obstrucción de las vías 

respiratorias superiores en pacientes inconscientes ocurre sobre todo porque la relajación de los 

músculos intrínsecos causa obstrucción por la epiglotis. Esto puede aliviarse simplemente al colocar el 

cuello en extensión. No está claro si el desplazamiento de la lengua hacia atrás en individuos con 

somnolencia o coma es la principal causa de obstrucción de las vías respiratorias, porque los estudios 

han demostrado que durante la anestesia en un paciente en decúbito dorsal la lengua de hecho se 

desplaza en dirección posterior, pero no parece ocluir la faringe. La extensión del cuello y el 

desplazamiento anterior de la mandíbula desplazan el hueso hioides en dirección anterior y, a su vez, 

alejan la epiglotis del estrecho laríngeo. En un individuo en decúbito dorsal, el grado de extensión de la 

cabeza, necesario para mantener permeable la vía respiratoria depende de la elevación del occipucio 

sobre el plano horizontal. Mientras más elevado se encuentra el occipucio en relación con el cuello, 

menor será la extensión necesaria necesaria para mantener permeable la vía respiratoria, lo que explica 

por qué los pacientes con compromiso de las vías respiratorias necesitan colocar la cabeza en posición 

de “olfateo”. Se puede colocar una toalla doblada (no enrollada) o un dispositivo de espuma de goma 

por debajo del occipucio del paciente (ligeramente por debajo del borde superior del cuello, si es 

necesario) para obtener esta posición. Los estudios de resonancia magnética nuclear (MRI) muestran 

que la extensión anterior de la lengua no parece aliviar la obstrucción causada por la relajación del 

paladar blando durante la sedación.

   

Técnicas de tratamiento

CÁNULAS BUCALES

Una cánula bucal es un instrumento rígido en forma de “S” que se utiliza para evitar que la 

base de la lengua obstruya la hipo faringe. Puede utilizarse para conservar permeable la vía respiratoria 

sólo cuando el paciente carece de reflejo nauseoso. Al colocar una cánula bucal sobre la lengua debe 

tenerse cuidado de no desplazar la lengua más hacia la hipo faringe. Puede facilitarse la inserción con 

el uso de un abatelenguas. Se coloca la porción cóncava de la cánula en dirección cefálica y se hace 

rotar 180° o la cánula se dirige hacia el pabellón auricular y se hace rotar 90° hacia abajo conforme se 

introduce. También puede utilizarse una cánula bucal para evitar el cierre de la dentadura durante o 

después de la intubación orotraqueal.

CÁNULAS NASALES

Una cánula nasal (sonda nasofaríngea está fabricada con material flexible que puede colocarse en una 

narina de un paciente con somnolencia con reflejo nauseoso intacto. Se lubrica la punta de la sonda con 

gel de lidocaína y se introduce en la narina más permeable en dirección horizontal con respecto al 

paladar. Se le hace avanzar hasta que se percibe el flujo máximo de aire. Se elige la sonda de mayor 

calibre que pueda colocarse y no se hace avanzar hacia la faringe porque estimula el reflejo nauseoso.

 SISTEMA DE BOLSA CON VÁLVULA-MASCARILLA

El sistema de bolsa con válvula-mascarilla (BVM, bag-Valve-mask)  consiste en una bolsa que se infla 

por sí misma, cuenta con una válvula unidireccional que impide la regeneración y que puede unirse a 

una mascarilla facial. La válvula unidireccional evita la reinhalación del aire espirado. La respiración

con BVM requiere de un sello adecuado y que la vía respiratoria se encuentre permeable. Puede unirse 

a una toma de oxígeno o utilizarse con aire ambiental. 

CÁNULAS SUPRAGLÓTICAS

Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea (LMA, laryngeal mask airway; se coloca a ciegas y permite 

la aplicación de presión positiva en las vías respiratorias. La LMA consiste en una cánula orofaríngea 

tubular, pero es más corta y cuenta con una mascarilla laríngea de silicona distal (similar a un globo)

que se infla y proporciona un sello alrededor de la laringe. La LMA es similar a otras cánulas 

esofágicas  porque puede introducirse sin manipular la cabeza del paciente. Por su diámetro inferior y 

longitud más corta, no alcanza los bronquios o esófago. La LMA es una alternativa eficaz cuando falla 

la intubación endotraqueal porque no pueden visualizarse las cuerdas vocales en situaciones de 

intubación difícil. Las complicaciones de la LMA incluyen obstrucción parcial o completa de la vía 

respiratoria (casi 3% de los casos) y falla para proteger contra la broncoaspiración de contenido 

gástrico. Si es posible, no se utiliza en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 

La presión sobre el cartílago cricoides casi siempre impide la colocación de una LMA.

RESPIRACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA SIN PENETRACIÓN CORPORAL (NPPV)

Esta técnica es un mecanismo sin penetración corporal para proporcionar presión positiva a las vías

respiratorias utilizando una presión y volumen de aire inspiratorio a través de una mascarilla facial o 

nasal sin utilizar intubación endotraqueal. Existen varios métodos de NPPV, lo que incluye las cánulas 

de flujo nasal alto que se utiliza en la población pediátrica, presión positiva continua en las vías 

respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure), ventilación con presión positiva intermitente 

y presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP). Tanto CPAP como BiPAP son 

alternativas eficaces a la intubación endotraqueal en pacientes con insuficiencia respiratoria por EPOC 

y edema pulmonar cardiógeno, y ambas disminuyen la incidencia de complicaciones relacionadas

con la intubación endotraqueal. La NPPV reduce el esfuerzo respiratorio, incrementa el volumen 

pulmonar y la capacidad funcional residual (FRC, functional residual capacity). El líquido pulmonar se 

distribuye del espacio interalveolar a los tejidos extra alveolares. La precarga y la poscarga disminuyen 

y mejora la función cardiaca. La NPPV corrige la hipoventilación al incrementar el volumen circulante 

y la respiración por minuto, lo que aumenta la Pao2 y reduce la Paco2. La NPPV disminuye la estancia 

hospitalaria, evita intubaciones indeseables en personas de edad avanzada o enfermos graves y las 

intubaciones por insuficiencia respiratoria. Los pacientes que reciben NPPV deben cooperar y no sufrir 

isquemia cardiaca que ponga en riesgo la vida, arritmias o hipotensión. La NPPV es inapropiada

en pacientes que carecen de esfuerzo respiratorio o se encuentran agónicos, en personas con 

traumatismo maxilofacial grave, posible fractura de la base del cráneo, epistaxis que pone en riesgo la 

vida o neumopatía ampollosa. También debe evitarse en pacientes que producen secreciones excesivas 

en las vías respiratorias o se encuentran con hipotensión por disminución del volumen intravascular. 

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS

La CPAP es un método de NPPV en el que se aplica presión positiva constante a lo largo de todo el 

ciclo respiratorio. Se aplica a través de una mascarilla facial o nasal . La CPAP mejora la función 

pulmonar al reducir el esfuerzo respiratorio, mantener la insuflación de los alveolos con atelectasia

y mejorar la distensibilidad pulmonar. La CPAP también mejora el estado hemodinámico al reducir la 

precarga y poscarga, con lo que se mejora el gasto cardiaco de pacientes con insuficiencia ventricular 

izquierda; asimismo, puede ajustarse de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Debe utilizarse con 

precaución cuando se utiliza NPPV a presiones cercanas a 15 cmH2O. Presiones elevadas (>15 

cmH2O) pueden producir una reducción en la presión arterial por la presión intratorácica excesiva 

reduciendo la precarga y poscarga y en forma eventual disminuye la perfusión miocárdica. Se ha 

estudiado el uso de CPAP en EPOC, estado asmático, síndrome de insuficiencia respiratoria del 

adulto,  edema pulmonar cardiógeno agudo, neumonía e insuficiencia respiratoria traumática.

PRESIÓN POSITIVA DE DOS NIVELES EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS (BiPAP)

La BiPAP es un método de NPPV en el cual se utilizan diferentes niveles de presión positiva en las vías 

respiratorias durante la inspiración y espiración. La presión positiva en las vías respiratorias se 

incrementa durante la inspiración (IPAP) y disminuye durante la espiración (EPAP). Los ajustes 

iniciales razonables consisten en 8 a 10 cmH2O (IPAP)/3 a 4 cmH2O (EPAP). Los niveles de IPAP 

estudiados varían de 14.5 a 20 cmH2O, siendo el más utilizado 15 cmH2O. En la mayor parte de los 

estudios clínicos la EPAP se ajusta a 5.18. La BiPAP no parece ofrecer beneficio clínico 

significativo sobre la CPAP en pacientes con edema pulmonar cardiógeno.

Intubación endotraqueal

Este procedimiento es considerado como el estándar de oro para lograr proteger las vías respiratorias, 

mantenerlas permeables y mantener una oxigenación y ventilación adecuada. La integridad de las vías 

respiratorias, el aseguramiento de la oxigenación, la respiración y el evitar la broncoaspiración son las 

bases del tratamiento urgente para dichas vías. Las indicaciones para intubación traqueal en la sala de

urgencias incluyen la corrección de hipoxia o hipercarbia, prevención de hipoventilación inminente y 

aseguramiento de la permeabilidad de las vías respiratorias. Las indicaciones secundarias incluyen 

proporcionar una vía para la administración de fármacos de reanimación y para permitir la parálisis 

transitoria durante la realización de pruebas diagnósticas. La intubación en secuencia rápida (RSI, 

rapid-sequence intubation) consiste en la administración simultánea de un inductor anestésico y un 

relajante muscular a fi n de facilitar la intubación endotraqueal. Es el método preferido para el 

tratamiento urgente de las vías respiratorias.1 La RSI se asocia con tasas más elevadas de éxito en la 

intubación en la mayor parte de los casos de tratamiento urgente de las vías respiratorias y es mejor a la 

sedación como método único.

Conclusión

Es necesario e importante que los profesionales de la salud estén familiarizados con todos los equipos 

necesarios para el manejo de la vía aérea que potencialmente la tengan comprometida ya que el

mantener las vías respiratorias permeables y optimizando la oxigenación y ventilación podrá favorecer 

los cuidados definitivos que requieran los pacientes e incluso disminuir tanto su morbilidad como

mortalidad.

Referencias

Judith, T. E. (2013). Medicinas de urgencias de tintinalli. McGraw - Hill.