Capitulo 11 - Emergencias neurológicas

P I D E M E

Diplomado / Especialidad Aeromedicina y transporte de cuidados críticos IX generación

Director: 

Jaime J. Charfen 

Coordinador académico: 

Ricardo Rangel

Modulo 11: 

Emergencias neurológicas

Alumno: 

Pérez Cruz Arturo

E m e r g e n c i a s  N e u r o l ó g i c a s

Introducción:

    Los pacientes de cuidados críticos con complicaciones neurológicas presentan una variedad de evaluaciones, manejo y de cambios durante el transporte por el profesional de transporte de cuidados críticos. El CCTP deberá tener un entendimiento sobre los principios sobre la estructura, función y disfunción neurológica, proporcionando las bases del manejo de cuidados críticos. Los pacientes con enfermedades y lesiones neurológicas requieren cuidados expertos que incluyen una historia y un examen físico tan bien como una variedad de intervenciones especializadas. Un profundo entendimiento de los varios tipos de lesiones neurológicas,  su fisiopatología y el actual manejo en las tendencias es fundamental para la mejor atención de los pacientes con este tipo de patologías.

La evaluación y el tratamiento de pacientes con transtornos neurológicos (agudos o crónicos) pueden ser algunos de los casos mas difíciles que encontrará. Esto es particularmente cierto en el paciente con un estado mental alterado. El estado mental alterado es un síntoma común de muchos transtornos neurológicos. Las numerosas causas del estado mental alterado y la incapacidad frecuente de los pacientes para comunicarse de manera efectiva pueden presentar dificultades únicas.

Cuando hablamos de pacientes con transtornos neurológicos, el trauma es también uno de los transtornos y complicaciones neurológicas importantes, en donde  el objetivo principal en el manejo de pacientes con sospecha de trauma craneoencefálico o lesión cerebral traumática es la prevención de la lesión cerebral secundaria, de igual manera Debido a que la lesión de la columna vertebral puede ocurrir con un traumatismo cerrado o penetrante, y con o sin déficits neurológicos, debe considerarse en todos los pacientes con lesiones múltiples. Estos pacientes requieren la limitación del movimiento de la columna vertebral para proteger la médula espinal de daños mayores hasta que se haya descartado una lesión de la columna vertebral.

Desarrollo:

Toda disminución en el estado de alerta de una persona, dificultad con el conocimiento o comportamiento que se aparta de lo que es normal para esa persona constituye un estado mental alterado. Los signos varían desde confusión leve hasta déficit cognitivo significativo. 

Muchos de los reflejos que protegen a una persona despierta pueden estar temporalmente inactivos cuando el sistema nervioso está deprimido por cualquier causa: los párpados no pestañean para eliminar el polvo y los irritantes o la laringe no causa náuseas ni tos en reacción a las secreciones que bajan a las vías respiratorias, lo que puede poner en riesgo al paciente.

La observación atenta de los síntomas y el comportamiento del paciente, no puede basarse solo en los signos vitales, un examen físico hábil y pruebas de diagnóstico adicionales, como mediciones de glucosa en sangre y el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2), pueden ayudarlo a obtener una imagen más clara de la causa del malestar del paciente.

Los pacientes con estado mental alterado pueden presentar signos de confusión o exhibir cambios en su comportamiento típico. La hipoglucemia y las alteraciones electrolíticas (como la hiponatremia) pueden ser responsables de la desorientación y la depresión; intoxicación y la sobredosis pueden desencadenar un comportamiento inusual o perturbador. Un deterioro mental de este tipo puede ser grave y puede atribuirse a un derrame cerebral hemorrágico, una sobredosis y otras afecciones graves.

Hay distintas condiciones las cuales puede estar cursando el paciente, delirio, sincope y aturdimiento, mareos y vértigo, convulsiones, cefalea, ataxia y transtornos en la marcha, déficit neurológico focal son algunos ejemplos de condiciones en las cuales el paciente podría estar cursando por un estado mental alterado.

Como todo paciente se debe de realizar tanto una revisión primaria (A B C D E) evaluando, identificando e interviniendo en las condiciones que potencialmente comprometan la vida del paciente, como la hipoglucemia, hipoventilación (narcosis de CO2), hipoxia, hipoperfusión con isquemia cerebral e hipertensión intracraneal.

Al concluir la revisión primaria, se hayan revaluado nuevamente los A B C D E y cuando las funciones vitales están regresando a la normalidad, se debe de continuar con una evaluación secundaria y detallada con lo cual nos podemos apoyar con una serie de nemotecnias que nos podrán guiar hacia un posible diagnostico diferencial por la cual el paciente este cursando y sea la causante de su estado mental alterado, las nemotecnias son SAMPLE, OPQRST, SMASHED, SNOT y AEIOU TIPS, también la ECG nos permitirá evaluar su nivel de estado de alerta.

Un diagnostico diferencial ayudara a identificar otras patologías posibles por las cuales pueden estar curando los pacientes, incluyen: ataque cerebrovascular, disección de la arteria carótida, hemorragia intracerebral y subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, tumores, hipertensión intracraneal idiopática, absceso cerebral, encefalitis, meningitis, hidrocefalia, trombosis venosa cerebral, encefalopatía hipertensiva o maligna, convulsiones, etc.

Antes de considera  el transporte de un paciente con una emergencia neurológica, es imperativo considerar las complicaciones potenciales que el paciente pueda experimentar. Al final es aconsejable asegurar que todas las pruebas diagnosticas y procedimientos quirúrgicos estén completos cuando sea posible antes del transporte. 

Aparte de una hemorragia intracraneal, el mayor riesgo temprano de un paciente con una lesión en cabeza son la hipoxia y la hipertensión. Los ABC siempre deben de ser prioridad, un control absoluto de la presión intracraneal mediante cualquier técnica requerida, monitorización de la PI, succión minuciosa de las vías respiratorias, colocación de un tubo endotraqueal, sonda naso u orogástrica para prevenir el riesgo de broncoaspiración, protección del cuello en caso de que exista lesión en la columna cervical, colocación de una sonda vesical, bombas de infusión, medicamentos necesarios para producir analgesia, anestesia, vasopresores, soluciones cristaloides, hemoderivados, mantener un control sobre la hipo o hiperoxia, hipo o hipervolemia, hipo o hiperglucemia, hipo o hipercapnia, hipo o hipernatremia, hipo o hipertermia, convulsiones y drenaje de cualquier hematoma en expansión, colocación de monitor de signos vitales, ventilador mecánico

Mas aeronaves de ala fija son usados para el transporte medico debido a que tienen la habilidad de presurizar la cabina conforme la altitud aumenta y se despresuriza la cabina conforme la altitud decrece. Si el paciente es intubado, el balón debería disminuirse para evitar y prevenir el daño a la tráquea y después inflarlo durante el descenso a las condiciones normales para prevenir la extubación. 

Conclusión:

El manejo de las emergencias neurológicas requiere un profundo entendimiento del cerebro, medula espinal, nervios craneales, su fisiología y su fisiopatología, Adicionalmente el PTCC debe estar familiarizado con la complejidad de la lesión cerebral traumática severa, reconociendo tempranamente tanto los signos como los síntomas y entender como intervenir tempranamente puede influir en los resultados de estos pacientes. 

El paciente con alteraciones en el estado mental o cambios neurológicos agudos a menudo es un desafío para los proveedores de atención médica. Después de evaluar la vía aérea, la oxigenación y ventilación y la circulación para detectar amenazadas para la vida, es de vital importancia evaluar a cada paciente para detectar las afecciones fundamentales que pueden identificarse y manejarse rápidamente, las nemotecnias SNOT, SAMPLE, OPQRS, SMASHED, AEIOU TIPS y la ECG, permite priorizar las pruebas de diagnostico y las intervenciones de tratamiento y en el entorno de atención prehospitalaria, determinar el destino de transporte mas apropiado. En pacientes con afecciones neurológicas agudas y un estado mental alterado es particularmente importante reevaluar de manera repetida hasta que transfiera la atención al centro de destino.

Bibliografía

(AAOS), A. A. (s.f.). Critical Care Transport Second Edition.

Cirujanos, C. A. (2018). Advance Trauma Life Support (ATLS).

NAEMT. (2020). PHTLS. Inter sistemas.

(Naemt), N. A. (2021). Advance Medical Life Support.