Capitulo 12 - Emergencias por quemaduras

P I D E M E

Diplomado / Especialidad Aeromedicina y transporte de cuidados críticos IX generación

Director: 

Jaime J. Charfen 

Coordinador académico: 

Ricardo Rangel

Modulo 12: 

Emergencias por quemaduras

Alumno: 

Pérez Cruz Arturo

E m e r g e n c i a s   p o r   q u e m a d u r a s

Introducción:

La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemaduras están directamente relacionadas con el alcance de la respuesta inflamatoria a la lesión. La alta incidencia de quemaduras ocurren en los primeros años de vida y entre los 20 y 29 años de edad. Quemaduras severas ocurren mas a menudo en hombres, la mayoría de estas quemaduras son resultado por flamas. Las primeras 24 horas de cuidado después de la quemadura son cruciales. Factores como lesiones no reconocidas por trauma asociado, complicaciones del tratamiento como sobrecarga de líquidos y comorbilidades como la diabetes y EPOC pueden complicar el cuidado y la condición del paciente 

Desarrollo:

Atender los principios básicos de la reanimación inicial y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden ayudar a minimizar su impacto. Los principios más importantes del manejo de los pacientes con lesiones térmicas incluyen un alto índice de sospecha del compromiso de la vía aérea en el caso de inhalación de humo y edema por quemadura, identificar y manejar las lesiones mecánicas asociadas, mantener la estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con volumen, controlar la temperatura y alejar al

paciente de un ambiente perjudicial. También se deben tomar medidas para prevenir y tratar las potenciales complicaciones de las lesiones térmicas específicas. Entre ellas están la rabdomiólisis y las arritmias cardíacas, que pueden asociarse a quemaduras eléctricas, síndrome compartimental del tronco o extremidades, los cuales pueden ocurrir en la reanimación de amplias quemaduras, y lesiones oculares causadas por fuego o explosión. 

A mayor superficie y profundidad, mayor la inflamación. Dependiendo de la causa, la energía transferida y el edema, puede no ser evidente enseguida; por ejemplo, las lesiones por fuego son más evidentes que aquellas por químicos, lo cual es un factor importante en el manejo de las lesiones por quemaduras. Vigile de cerca las vías intravenosas para asegurar que no se desplacen al aumentar el edema del paciente.

Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por quemadura incluyen: detener el proceso de quemadura, asegurar la vía aérea y que la ventilación sea adecuada, y el manejo de la circulación al obtener accesos intravenosos. Quite por completo la ropa del paciente para detener el proceso de quemadura, pero no debe arrancar la ropa adherida. La tela sintética puede encenderse, quemarse rápidamente a temperaturas altas y derretirse en un residuo caliente que continúa quemando al paciente. Al mismo tiempo debe cuidar la sobreexposición e hipotermia.

La vía aérea puede obstruirse no solo por lesión directa (por ejemplo, lesión por inhalación), sino también por edema masivo por la quemadura. Los factores que incrementan el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior son: el aumento del tamaño y la profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y cara, lesión por inhalación, trauma asociado y quemadura dentro de la boca, porque su vía aérea es más pequeña, los niños tienen

un mayor riesgo de tener problemas de la vía aérea que un paciente adulto. Las manifestaciones clínicas de una lesión por inhalación pueden ser sutiles y no aparecer en las primeras 24 horas. Si se espera a tener evidencia radiológica de lesión pulmonar o cambios en los gases arteriales, el edema de la vía aérea imposibilitará la intubación y requerirá una vía aérea quirúrgica. Si existe duda, examine la orofaringe buscando signos de inflamación, lesión de la mucosa, hollín en la faringe y edema, cuidando no hacer más daño, un nivel de carboxihemoglobina mayor a 10% en un paciente involucrado en un incendio también sugiere una lesión por inhalación.

Es rara la lesión directa a la vía aérea inferior y esencialmente ocurre solo después de una exposición a vapor muy caliente o inhalación de gases inflamables. Los problemas respiratorios surgen de tres causas generales: hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono y lesión por inhalación de humo. Es raro encontrar el color rojo-cereza de la piel en

pacientes expuestos al CO, y quizá solo se vea en pacientes moribundos. Debido al aumento de afinidad de la hemoglobina al CO, 240 veces mayor que al oxígeno, este desplaza al oxígeno de la molécula de la hemoglobina y desvía su curva de disociación a la izquierda. El CO se disocia lentamente, y su vida media es de aproximadamente 4 horas cuando el paciente respira aire ambiente. Dado que la vida media de la HbCO se puede reducir a 40 minutos respirando oxígeno al 100%, cualquier paciente expuesto al CO debe recibir oxígeno a flujos altos (100%) vía mascarilla con reservorio. Es importante colocar un tubo endotraqueal del grosor adecuado, pues si es muy delgado, hará difícil o imposible la ventilación, la salida de secreciones o la broncoscopia. Hay que procurar usar un tubo endotraqueal de por lo menos 7,5 mm de diámetro interno o mayor en adultos y 4,5 mm en niños.

La American Burn Association ha definido dos requerimientos para el diagnóstico de lesión por inhalación de humo: exposición a un agente combustible y signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, por debajo de las cuerdas vocales, identificado por broncoscopia. Si el estado hemodinámico del paciente lo permite y una lesión de la médula espinal ha sido excluida, se debe elevar la cabeza y el tórax 30 grados para ayudar a reducir el edema de cuello y de la pared torácica. Si una quemadura de espesor total de la parte anterior y lateral de la pared torácica conduce a una restricción severa del movimiento de la pared torácica, incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, una escarotomía de la pared torácica puede ser requerida.

Al contrario de la reanimación de pacientes con otros tipos de trauma en los cuales el déficit de fluido es secundario a hemorragia, la reanimación en pacientes quemados requiere remplazar las pérdidas continuas de la fuga capilar debido a la inflamación. Por lo tanto, el médico debe proveer una reanimación con líquidos para quemaduras de profundidad parcial y total, de más del 20% de la STC, cuidando de no sobre hidratar.

Después de establecer una vía aérea permeable y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, hay que canalizar dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos, si la extensión de las quemaduras no permite colocar las vías intravenosas en piel que no está quemada, coloque la vía intravenosa a través de piel quemada en una vena accesible. Comience infundiendo una solución cristaloide isotónica tibia, preferentemente Ringer lactato.

Inserte una sonda vesical permanente en todo paciente quemado que recibe reanimación con líquidos y monitorice el gasto urinario para conocer la perfusión. La diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria o la causada por el uso de manitol) puede interferir con el gasto urinario

como marcador de la perfusión al sobreestimar la perfusión. El consenso actual indica que la reanimación con líquidos debe iniciarse con 2 ml de Ringer lactato por kg de peso del paciente por % de superficie corporal quemada (SCQ) para quemaduras de segundo y tercer grado en adultos y 3 ml en pediátricos. Es importante comprender que la fórmula establece un objetivo inicial de infusión, por lo que la cantidad de líquidos debe ser ajustada a la diuresis, que debe ser de 0,5 ml/kg/h para adultos, de 1 ml/kg/h para niños que pesen menos de 30 y 40 kg y 2 ml/kg/h para lactantes. En adultos el gasto urinario debe mantenerse entre 30 y 50 ml/h para minimizar el riesgo de sobre reanimación. sobrecarga. Los niños muy pequeños (< 30 kg), deben recibir líquidos de mantenimiento de D5LR (5% dextrosa en Ringer lactato), además de los líquidos de la reanimación.

Los aspectos clave de la revisión secundaria y sus anexos incluyen: documentación, análisis de sangre iniciales incluyendo niveles de carboxihemoglobina, radiografías, mantener la circulación periférica de las extremidades con quemaduras circunferenciales, inserción de la sonda gástrica, analgesia con narcóticos y sedantes, cuidado de las heridas e inmunización contra el tétanos.

Conclusión:

Las lesiones por quemaduras son únicas; la inflamación/ edema por quemadura puede no ser inmediatamente evidente y requiere comprensión de su fisiopatología. Las medidas vitales iniciales para los pacientes con lesiones por quemaduras incluyen detener el proceso quemante, reconocer las lesiones por inhalación, asegurar adecuadas vía aérea, oxigenación y ventilación, y rápidamente iniciar terapia con líquidos intravenosos. La reanimación con líquidos es necesaria para mantener la perfusión ante la pérdida de líquidos por la inflamación. La respuesta inflamatoria que impulsa las necesidades circulatorias está directamente relacionada con el tamaño y profundidad de la quemadura. Solo las quemaduras de espesor parcial y total se toman en cuenta para calcular la extensión de la lesión. La regla de los nueves es una guía útil y práctica para determinar el tamaño de la lesión, teniendo en cuenta que en los niños su cabeza es proporcionalmente mayor. Se debe prestar atención a los problemas específicos de las lesiones por quemaduras. Se debe sospechar e identificar la intoxicación por monóxido de carbono. Las quemaduras circunferenciales pueden requerir la realización de una escarotomía. Las lesiones no térmicas que causan quemaduras deben ser reconocidas y se debe iniciar el tratamiento adecuado. Las quemaduras químicas requieren que se quite rápidamente la ropa e irrigar copiosamente

para evitar mayor lesión. Las quemaduras eléctricas pueden asociarse a extensas lesiones ocultas. Los pacientes que sufren lesiones térmicas están en riesgo de hipotermia. La analgesia juiciosa no debería ser pasada por alto. La American Burn Association ha identificado los tipos de quemaduras que típicamente requieren ser referidos a un centro de quemados. Los principios para el traslado son similares a los de los pacientes no quemados, pero incluyen una evaluación precisa del tamaño y profundidad de la quemadura. El manejo temprano de los pacientes lesionados por frío incluye seguir el ABCDE de la reanimación, identificar el tipo y extensión de la lesión por frío, medir la temperatura corporal, preparar el flujograma de atención del paciente e iniciar prontamente las técnicas de recalentamiento.

Bibliografía

(AAOS), A. A. (s.f.). Critical Care Transport Second Edition.

Cirujanos, C. A. (2018). Advance Trauma Life Support (ATLS).