Capitulo 21 - Emergencias Neonatales

 

P I D E M E

Diplomado / Especialidad Aeromedicina y transporte de cuidados críticos IX generación

Director: 

Jaime J. Charfen 

Coordinador académico: 

Ricardo Rangel

Modulo 21: 

Emergencias pediátricas

Alumno: 

Pérez Cruz Arturo

E m e r g e n c i a s  N e o n a t a l e s

Introducción

Los niños no son adulos pequeños, la afirmación casi sagrada que se presenta, se escucha en casi todos los servicios de urgencias de todo el mundo. En promedio, 33% de las visitas a dichos servicios corresponden a niños. Los elementos básicos de la reanimación son iguales que en los adultos, pero casi todos los demás aspectos de la asistencia infantil son fundamentalmente distintos de los correspondientes a adultos. Las diferencias anatómicas, fisiológicas y el desarrollo de los menores hacen que los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos y de diagnóstico diferencial sean propios de ellos. Los elementos básicos de la anamnesis suelen obtenerse de cuidadores y no del niño, a veces es difícil la exploración física de un menor y en él son diferentes los signos cardinales de enfermedad. 

Desarrollo 

Un recién nacido es un infante dentro de las primeras horas del nacimiento, un neonato es un infante dentro de los primeros 28 días del nacimiento, un recién nacido a término es aquel que es obtenido entre las 37 y 42 semanas de gestación, menos de 37 semanas pretérmino y mas de 41 a 42 semanas postérmino. En los Estado Unidos, el 80% de 30, 000 bebés que nacen pesando menos de 3 lb (1360) requieren reanimación. Los resultado a corto plazo están relacionados con los esfuerzos iniciales de estabilización. La termorregulación en los recién nacidos es critica en su evaluación, los neonatos pierden calor mas fácil que otros niños, debido su piel delgada, menor cantidad de tejido celular subcutáneo y capacidad limitada para producir calor. 

La capacidad de un recién nacido para metabolizar grasa parda se produce a expensas de incrementar el consumo de oxígeno. La estructura y función respiratoria en donde los pulmones no son capaces de mantener la vida fuera del útero hasta las 26 semanas de gestación, ya que a partir de esta semana los neumocitos tipo II empiezan a producir el surfactante alveolar para la lubricación y evitar el colapso alveolar, los pulmones son pequeños en relación con el tamaño del cuerpo y un neonato normal tiene una frecuencia respiratoria de 30 a 60 respiraciones por minuto con un volumen tidal de 5 a 7 ml/Kg. La lengua de un lactante es grande respecto a la cavidad oral, por lo que puede bloquear la vía aérea, los lactantes son respiradores nasales, la laringe de un neonato está más anterior que la de los niños de mayor edad, es importante saberlo al momento de intubar y de igual manera al momento de intubar se tiene que escoger un tubo sin globo. 

Cuando se requiera ventilación a presión positiva (VPP), se debe intentar mantener el volumen tidal fisiológico para evitar volutrauma, también se debe evitar hipercapnia e hipocapnia por riesgo de hemorragias cerebrales, perdida de la audición y enfermedades pulmonares crónicas. El transporte de oxigeno, la hemoglobina fetal forma el 70 - 80% de la hemoglobina total del neonato. La hemoglobina, fetal libera el oxígeno en condición hipóxica en el útero, pero tiende a retener el oxigeno en condiciones normales después del nacimiento. El transporte de oxigeno se realiza mediante un alto gasto cardiaco (300 ml/kg/min) y una frecuencia respiratoria alta (30 a 60 respiraciones/min). Los neonatos se tornan bradicárdicos e hipóxicos rápidamente. La frecuencia cardiaca normal de un neonato es de 120 - 160 latidos /min. Los neonatos responderán a una carga cuidadosa de volumen con un aumento en el gastó cardiaco, sin embargo, no toleraran una sobrecarga de líquidos. 

La neurogénesis se completa a las 36 semanas de gestación, el crecimiento de los túbulos continua, la tasa de filtración glomerular es baja a termino, el nivel de creatinina del producto refleja el nivel de creatinina de la madre y estos no poseen la capacidad para tolerar restricciones de líquidos. El balance de líquidos y electrolitos en los neonatos se componen así, el compartimiento extracelular esta expandido. Los requerimientos de agua y de sodio se ajustan para coincidir con los del bebé en crecimiento. Los líquidos deben restringirse hasta que se produzca la pérdida de peso posnatal. 

La solución de dextrosa al 10% en solución salina al 0.25 se usa como liquido de mantenimiento durante el transporte. El nivel más bajo para la autorregulación cerebral en los neonatos es desconocido (se piensa que debe estar cerca a los 30 mmHg de presión de perfusión cerebral). La presión arterial media aceptable equivale a la edad gestacional del recién nacido y considerar la sedación. Los neonatos muestran respuestas bien desarrolladas ante los estímulos doloroso y el dolor en los neonatos debe ser tratado usado medidas analgésicas apropiadas. Los neonatos tienen una osificación incompleta en los huesos y tejidos.

 La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología recomiendan retrasar el pinzamiento del cordón entre 30 a 60 segundos en los neonatos a termino y pretérmino que estén mas vigorosos cuando sea posible.  La incubadora de transporte neonatal están equipadas con un ventilador, se deben ajustar los parámetros a la condición del paciente, los tubos del ventilador pueden afectar el volumen corriente medido en algunos circuitos de ventilador. La observación de la expansión torácica  es crítica, para pacientes con enfermedad pulmonar severa, un ventilador estándar pueden no proporcionar un soporte adecuado. Se pueden necesitar una bolsa de reanimación manual. En las consideraciones de transporte adicional, cerciórese de tener una vía aérea asegurada antes del transporte (DONE; D, desplazamiento del tubo; O, obstrucción; N, Neumotórax; E, Falla en el equipo) un neonato se estabiliza mejor en un centro médico, la evaluación durante el transporte crítico se dificulta por el ruido, la vibración y la poca iluminación en la aeronave. Los CCTPs deben continuar confiando en el equipo cardiorrespiratorio para determinar la estabilidad de los signos vitales. Si se requieren medidas adicionales durante el transporte, se recomienda que el operador se detenga mientras se resuelve la situación. Podemos definir la apnea como una pausa en la respiración de mas de 20 segundos, a menudo se asocia con cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia, se presentan dos tipos: primaria y secundaria. 

La primaria se identifica porque es de respuesta inicial a la asfixia y responde bien a la estimulación y al oxigeno suplementario y la apnea secundaria se establece si no se atiende la apnea primaria y solo responde con la ventilación asistida y al oxigeno, dentro de sus causas se presentan obstrucción fija, obstrucción por posición, secreciones, reflujo de la aspiración, causas metabólicas, causas  cardiovasculares, infecciones y causas neurológicas. El meconio es una parte de color verdoso, la inhalación de meconio puede causar hipoxia, lo que conduce a: atelectasias, hipertensión pulmonar persistente, neumonitis y neumotórax. 

La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones, los neonatos tienen un mayor riesgo de neumonía debido a que sus sistemas inmunológicos no están desarrollados, dentro  de sus signos y síntomas están la taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y la hipotermia. 

El SDRN o enfermedad de la membrana hialina, es causada por la deficiencia de surfactante alveolar, sustancia producida por los neumocitos tipo II evitando su colapso, también puede ser el resultado de sepsis, neumonía y malformaciones cardiaca o respiratoria congénita. Es importante vigilar las complicaciones durante el transporte y debe disponerse de una aguja en caso de que el infante desarrolle neumotórax  en ruta. Un neumotórax es la acumulación de gas en el espacio pleural esto conduce a colapso alveolar y un  neumotórax a tensión involucra aire bajo presión en el espacio pleural y se considera una condición que amenaza la vida.

 Dentro de sus signos y síntomas son incremento del requerimiento de oxigeno,  taquipnea, dificultad respiratoria, agitación, bradicardia, cianosis e hipotensión. Su manejo incluye transiluminación, toracentesis e intubación. La toracocentesis es la punción puntual de la pared torácica para la extracción torácica del espacio costal. La acidosis respiratoria como el aumento primaria de la PcO2 , esto puede ir acompañada de un incremento compensador del bicarbonato o sin ese mecanismo compensador en la cual el PH sanguíneo  puede ser bajo, puede ser causada por uso de drogas maternas o por una causa respiratoria o neurológico primaria de intercambio de gases subóptimo. 

Frecuentemente se presenta con hipoventilación visualmente obvia o incremento del trabajo respiratorio. A menudo responde con al ventilación asistida. La cardiopatía cianógeno congénita es causada por anomalías en el corazón o en los principales vasos sanguíneos. Puede ser causada por un corazón izquierdo hipoplásico. 

El estado de choque ocurre cuando la perfusión es insuficiente para satisfacer las demandas de los tejidos, puede afectar a los órganos de todos los sistemas, causado por hipovolemia debido a perdida sanguíneo o baja ingesta de líquidos, insuficiencia renal o diarrea.

 El choque cardiogénico es causado por: cardiopatía congénita, arritmias, isquemia miocárdica, taponamiento cardiaco, neumotórax y presión intratorácica alta por VPP.

 El choque distributivo es causado por la alteración en la distribución del flujo sanguíneo, algunas causas son sepsis, depresión cardiaca y vasodilatación. La anemia es un valor de hematocrito inferior a 38 en neonatos pretérmino y menor de 42 en neonatos a termino . Los pacientes pueden estar asintomáticos. Los síntomas pueden incluir taquicardia, palidez, ictericia y dificultad respiratoria. La anemia es causada por el aumento de la destrucción, la disminución de la protección o la perdida de glóbulos rojos, el manejo incluye atender el ABC y obtener acceso IV, pruebas de seguimiento y tratamiento en un centro medico. Cualquier parte del tracto gastrointestinal puede tener anomalías congénitas, las atresias son una ausencia total de lumen estenosis (estrechamiento), duplicación de asas intestinales y obstrucciones funcionales. Los síntomas de presentación incluyen: aumento de la salivación, asfixia con la alimentación, cianosis, vómito, distensión abdominal, sangre en las heces / incapacidad para evacuar y letargo e irritabilidad. La gastrosquisis es la protrusión de las vísceras abdominales a través de un defecto de la pared abdominal de espesor completo, los intestinos edematosos, el estomago y las trompas de Falopio pueden sobresalir y suelen ser un defecto aislado. 

El onfalocele es una hernia del contenido abdominal en el cordón umbilical y asociado a defectos congénitos. Ambas condiciones deben ser resueltas por medio de cirugía, los CCTPs debe tener cuidado de asegurar la circulación a los órganos que sobresalen, atender el ABC y proporcione el transporte rápido. Atresia esofágica, formación incompleta del esófago, se sospecha cuando el infante presenta con mayor salivación y se ahoga al alimentarse, el vomito nunca se tiñe de bilis, el infante desarrolla dificultad respiratoria por aspiración y el diagnostico se fundamente aun mas por la incapacidad de pasar una sonda nasogástrica al estomago. Los sistemas inmunológicos neonatales no están completamente desarrollados, los signos de infección incluyen: actividad disminuida, hipertermia, hipoglucemia, pobre perfusión, presión arterial baja y apnea. Los virus pueden ser causa de extrema urgencia en los recién nacidos. Es importante apoyar la frecuencia cardiorrespiratoria del infante y proporcionar reanimación con líquidos si hay signos de shock. La hipertermia generalmente es causada por la sobrecarga o la exposición al calor excesivo, también se puede observar en las infecciones por herpes y la hipotermia se produce en todos los climas y es mas común en los meses de invierno. Los bebes tienen una mayor relación de área de superficie volumen, lo que los hace extremadamente sensible a las condiciones ambientales. Las medidas preventivas incluyen: calentamiento de manos, uso de mantas y equipos precalentados y poner un gorro en la cabeza del bebe.

Existen lesiones de cabeza y cuello que se presentan en los recién nacidos en el parto la mayoría de las lesiones de nacimiento se resuelven por sí solas y no son fatales, el caput por aspiración es una acumulación líquido en el sitio donde se coloca el extractor de vacío y generalmente se resuelve  en cuestión de horas. El caput succedaneum es una acumulación subcutánea de líquido en el cuero cabelludo que resulta de la presión sobre la cabeza del bebé durante el parto. 

El hematoma subgaleal se puede presentar como una masa mal definida en la región dependiente de la cabeza, el cefalohematoma es una colección subperióstica de sangre y puede ir acompañado de una fractura de cráneo lineal, una fractura de cráneo puede presentar una ligera depresión en el cráneo. El síndrome del bebe sacudido es la causa mas común de muerte en casos de abuso infantil. puede causar desgarro de las venas puente en el cerebro, no hay síntomas en el examen físico. Se debe sospechar esta afección en un infante que se encuentre bien y que presente signos no específicos, como intolerancia a la alimentación, irritabilidad y vómitos. Los casos graves pueden presentar convulsiones o apnea secundaria a hemorragia intracraneal. La encefalopatía hipóxica isquémica resulta de la privación de oxigeno o disminución de la perfusión en el cerebro, la redistribución de la sangre se produce durante la asfixia prolongada, con mas gastos cardiaco siendo entregado a órganos vitales, la disfunción de múltiples órganos es común. La EHI es la causa mas común de convulsiones en los bebés prematuros y a término y el tiempo de inicio suele ser de 3 días. El letargo es un estado de somnolencia prolongada casi siempre implica una condición grave o potencialmente mortal. Las causas comunes incluyen: sepsis, hipoxia severa, hipoglucemia severa, hemorragia intracraneal y encefalopatía hipóxico - isquémica. La hipoglucemia es un nivel de glucosa en la sangre de menos de 40 mg / dL es una  emergencia médica, en casos severos puede llevar a daño cerebral y muerte, es mas común en bebes grandes o macrosómicos o pequeños para la edad gestacional, bebes de madres diabéticas e infantes estresados y los signos y síntomas incluyen actividad disminuida, inquietud y convulsiones. La  hipocalcemia es una concentración sérica de calcio total menor a 8 mg / dL a termino, o menor a 7 mg en los recién nacidos pretérmino, mas comúnmente visto en bebes con bajo peso al nacer, puede ocurrir después de estrés significativo y en bebés de madres diabéticas, puede provocar arritmias cardiacas, convulsiones y contracción muscular involuntaria. La instancia suele ser de 2 a 3 días después del nacimiento y en bebes que consumen leche de vaca o formulas sintéticas con alto contenido de fosforo. El tratamiento se enfoca a encontrar la causa principalmente, para bebes menores de 24 hrs, administrar una infusión intravenosa de 2 a 3 mEq / kg / d calcio en solución dextrosa al 10% durante el transporte, si el lactante es mayor de 24 horas y tiene una función renal normal, administre 10 mEq / kg de KCl en 500 mL de dextrosa al 10% en solución salina normal de 0,25 durante el transporte. 

 

En las consideraciones de vuelo se deben tener todas las condiciones apropiadas con el equipo e insumos, establecer una vía aérea segura antes del despegue, si es necesaria la intubación, preste atención a la posición del tubo y asegúrese de que haya una ventilación adecuada. En cuanto a la circulación, busque y perciba la actividad cardíaca, será difícil usar  monitores y escuchar en un avión, en la oxigenación es posible que se necesite más oxígeno durante el vuelo que en la misma situación en tierra y en cuanto a la temperatura se deben tener mucho cuidado para evitar la hipotermia debido a que a altitudes mas altas se encuentra la temperatura mucho mas bajas, por lo que podría ser un factor para que la temperatura del bebe disminuyera.

Conclusión 

Las decisiones sobre el destino de los niños deben sustentarse en la consideración de las capacidades de los cuidadores y las indicaciones para la transferencia a otra institución. El egreso para ser atendidos por cuidadores fiables constituye una parte importante de los lineamientos prácticos de muchos trastornos infantiles habituales, que incluyen lesiones de poca intensidad en la cabeza  y fiebre de origen desconocido en el lactante . Los niños que requieren hospitalización  tal vez necesiten transferencia a un hospital pediátrico de tercer nivel. El médico del servicio de urgencias es responsable de precisar la necesidad, los riesgos y los beneficios de la transferencia y la  forma de transportar al menor a instituciones de un nivel de atención mayor. Por último, el traslado obliga a comunicación muy cercana y constante entre las instalaciones que recibirán al menor y la familia del mismo.

Bibliografía

(AAOS), A. A. (s.f.). Critical Care Transport Second Edition.

Capitulo 20 - Emergencias obstétricas y ginecológicas

 Emergencias obstétricas y ginecológicas

Introducción:  

 El manejo de las pacientes embarazadas es difícil cuando existen preocupaciones que compiten por

la mujer y el feto, los cambios fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o agravar las

condiciones preexistentes y la prioridad en el tratamiento es siempre la estabilización de la madre.

Desarrollo

Para empezar a hablar hacer de las emergencias obstétricas y ginecológicas es importante saber lo 

siguiente:

Modelo de los tres retardos en muerte materna: Retardo en reconocer la emergencia, retardo en acceso

a la unidad resolutiva y retardo en resolución definitiva de la emergencia, si hay un problema en 

cualquiera de estos rubros aumentara la mortalidad materna. Durante el embarazo el útero está 

protegido por los huesos pélvicos de las mujeres durante las primeras 12 semanas de embrazo, después

de las 12 semanas, el útero se expande hacia la cavidad abdominal y aumenta el riesgo de lesión. Para 

saber la fecha probable de parto se puede utilizar la regla de Naegele, también se puede utilizar el 

fondo uterino donde se coloca un extremo de cinta métrica en el sínfisis del pubis hasta el fondo uterin

y se utiliza la regla de McDonald AFU x 8 / 7 = SDG, la regla de Alfehld es similar simplemente es 

cambiar que AFU + 4 /4 = edad gestacional en meses (desde el hueso púbico hasta el fondo uterino) es 

proporcional al numero de semanas de gestación, hay limitaciones, pacientes obesas, diabetes

gestacional ya que se podría sobreestimar la edad gestacional o cintas métricas obstétricas donde 

inmediatamente arrojan la EG, donde se coloca en el fondo uterino al borde del sínfisis del pubis. 

Dentro de los cambios fisiológicos en el embarazo, las adaptaciones anatómicas, "fisiológicas" y 

bioquímicas durante el embarazo son profundas, muchas de estas comienzan después de la fecundación

hasta el final de la gestación, existen cambios cardiovasculares en el gasto cardíaco, cambios 

hemodinámicos y cambios hormonales, hay aumento del volumen sanguíneo, disminución de las 

resistencias vasculares sistémica y pulmonar, presión arterial sistólica y diastólica y presión del pulso, 

existe un aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del volumen sistólico, gasto cardíaco, fracción

de eyección ventricular izquierda y aumento de la hipercoagulabilidad de la sangre, la presión venosa

central permanece igual y la posición de elevada del diafragma causara desplazamiento del corazón y 

rotación axial, lo que puede producir un tercer sonido cardiaco. Existen cambios respiratorios donde 

existe el aumento del consumo de oxigeno, hay 20% durante el embarazo, 30% mayor en los 

embarazos múltiples y hasta el 40 y 60 % en el trabajo de parto, la ventilación aumenta debido al

aumento en el volumen tidal, la FR aumento ligeramente, hay aumento de la demanda de oxígeno del 

feto da como resultado una reserva de oxígeno reducida para la madre y las pacientes embarazadas se 

vuelven anóxicas mas rápido. Hay cambios en el sistema gastrointestinal, el vaciado gástrico se retrasa

y el tono del esfínter gastroesofágico se reduce, lo que hace que el reflujo gastroesofágico sea común,

aumenta la probabilidad de aspiración, muchas mujeres embarazadas sufren de náuseas, vómitos y 

deshidratación crónica. Otros cambios son en el sistema renal, donde  hay aumento en la tasa de 

filtración glomerular, hay hiperfiltración por hemodilución causada por la hipervolemia, hay 

disminución de proteínas plasmáticas y por lo tanto la presión oncótica del plasma entra a la

microcirculación glomerular generando hiperfiltración, la progesterona disminuye la peristalsis de los 

uréteres ocasionando micción frecuente, dolor en flanco, infección de vías urinarias condicionando 

parto prematuro, ruptura de membranas y pielonefritis.

Dentro de las emergencias obstétricas y ginecológicas se presentan: las hemorragias del primer

trimestre (aborto, enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo ectópico), hemorragias del segundo

trimestre (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa) y hemorragias del

tercer trimestre (rotura uterina y vasa previa). 

En las hemorragias del primer trimestre, el aborto espontáneo es la terminación del embarazo antes 

de las 20 SDG o también podemos guiarnos por el peso, la muerte fetal por lo general ocurre antes de

que las madres experimenten signos y síntomas y los pacientes presentan sangrado vaginal o dolor

tipo cólico, la mayoría de los abortos son por mal formaciones genéticas y se dan comúnmente antes 

de la semana doce. El cuadro clínico es sangrado vaginal, dolor pélvico tipo cólico suprapúbico (el 

dolor puede y no puede estar en las embarazadas) y se irradia hacia la región lumbar y otras 

consideraciones importantes son hemorragia masiva, enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis, 

sepsis y endometritis. Otras de las HPT es el embarazo ectópico, esta es la implantación embrionaria

fuera del endometrio y es la primera causa de muerte en el primer trimestre, dentro de los factores de

riesgo se encuentran el embarazo ectópico previo, EPI (disminuye la motilidad de los cilios en las 

tubas uterinas y disminuye el movimiento del cigoto en las tubas uterinas) DIU, oclusión tubaria, 

cirugía previa, reproducción asistida y tabaquismo (afecta el movimiento ciliar), se presenta 

clínicamente una triada la cual es dolor abdominal, amenorrea y sangrado transvaginal y la última

hemorragia del primer trimestre es la enfermedad trofoblástica gestacional en la cual son tumores

caracterizados por una proliferación anormal del trofoblasto, se clasifican en molas completas y 

parciales, en las molas completas hay fertilización en un huevo vacío en la cual no hay embrión y en la 

parcial hay fertilización por uno o dos espermatozoides pero que duplican el material genético, dentro

del cuadro clínico es sangrado escaso, fondo uterino mayor a lo esperado, dolor pélvico, hiperémesis 

gravídica, preeclampsia y salida de vesículas. El tratamiento es el transporte rápido y seguro al hospital

apropiado, monitoreo de signos vitales, mantener VA y oxígeno, si el sangrado es abundante mantener

metas de TAM >65 mmHg o TAS > 90 mmHg con cristaloides y se deben de mantener ciertos puntos 

clave donde la evaluación se centra en si la mujer tiene un aborto espontáneo o un embarazo ectópico,

mas de una toalla empapada por hora indica sangrado excesivo, la hipotensión debe abordarse con 

reemplazo de líquidos por vía intravenosa y el tratamiento implica dar consuelo y apoyo emocional.

Dentro de las hemorragias del segundo trimestre se encuentra la placenta previa en donde es la 

implantación baja de la placenta, ya sea marginal, parcial o completa, las causas de placenta previa son

hipertensión crónica, multiparidad, gestación múltiple, edad materna avanzada, parto por cesárea

anterior, legrado uterino anterior y tabaquismo, lo mas característico es que no hay dolor, el sangrado

es de color rojo brillante y no hay actividad uterina. En los puntos clave el sangrado permanece sin 

dolor y el útero permanece blando, el tratamiento se centra en el tratamiento hemodinámico y debe 

realizarse con un movimiento mínimo y nunca realizar tacto vaginal. El segundo sangrado del segundo

trimestre es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, es la separación completa o parcial

de la placenta que ocurre después de las 20 SDG y antes del tercer periodo del TDP, tiene una

mortalidad perinatal del 10 al 30%. Dentro de los factores de riesgo están la enfermedad hipertensiva

del embarazo del 50%, tabaco y cocaina, trauma abdominal, multiparidad, edad >35 años y déficit de

ácido fólico, se puede subclasificar en leve, moderada y severa. En el examen físico el abdomen 

es blando; el útero es rígido a la palpación, la sangre vaginal es de color rojo oscuro y algunas pacientes

entran en trabajo de parto espontáneo. 

La tercera hemorragia del segundo trimestre es la ruptura uterina, esta patología se presenta durante el

parto, puede ser primaria o secundaria, la primera es con el útero intacto o sin cicatrices y la segunda 

relacionada con alguna incisión, lesión o anomalía del miometrio. Clínicamente se va a presentar 

bradicardia fetal, dolor abdominal, cese de la dinamia uterina, transtornos hemodinámicos maternos,

hemorragia vaginal y hematuria. 

Otra patología que se presenta en el trabajo de parto es la vasa previa, los vasos sanguíneos fetales

pasan en la la membrana entre el cuello uterino y la parte que se presenta, es la causa mas rara de 

hemorragia y la intervención rápida es esencial para la supervivencia fetal. Hemorragia al momento de

la ruptura de membranas, liquido amniótico con sangre fresca, sufrimiento fetal, tono uterino normal y 

buen estado materno. 

La enfermedad hipertensiva del embarazo es la primera causa de muerte a nivel nacional y segunda 

a nivel mundial, es la compilación medica mas común del embarazo. La definición se presenta como 

una HAS con PA sistólica > 140 mmHg o PA diastólica >90 mmHg, en mas de dos ocasiones con 4

horas de diferencia. 

La preeclampsia es un síndrome multisistémico de severidad variable, especifico del embarazo, 

caracterizado por una disminución de la perfusión sistémica, generado por vasoespasmo y activación de

los sistemas de coagulación.

La eclampsia se refiere a la aparición de una o mas convulsiones, y/o coma en el contexto de la

preeclampsia y en ausencia de otras condiciones neurológicas

La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna a nivel mundial ya que es una 

complicación que puede llegar a ser fatal y grave. La OMS define como la perdida de 500 ml o mas 

desde el tracto genital tras un parto vaginal o 1000 ml tras una cesárea, actualmente el colegio

americano de ginecobstetra en el 2017 lo define como la perdida de mas de 1000 ml sea cual sea la 

resolución la vía de resolución, ya sea vaginal o abdominal. Durante su tratamiento se deben de dar

premisas básicas como lo son control de la hemorragia, diagnostico precoz y reposición de volumen

con líquidos. 

Dentro de las hemorragias posparto se encuentran atonía uterina, se presenta cuando el útero esta 

sometido a mucha sobre distención mucho estrés parietal, llega un momento donde ya no puede 

conservar ese tono después de que se alumbra la placenta, los vasos se deben mantener bien contraídos

pero cuando se pierde el tono se dilatan y sangra, dentro de sus causas están paridad alta, múltiples 

gestaciones, polidramias, macrosomías, uso de agentes tocoliticos como el sulfato de magnesio. Otra 

causa es el acretismo placentario en donde existe una implantación anormal de la placenta se divide en

tres, acreta, increta (miometrio) y percreta (serosa). El traumatismo del perineo o canal vaginal 

corresponde un 20% de las causas hemorragias postparto, siempre revisarlo y aplicar presión directa 

para contener el sangrado. 

El transporte de cuidados críticos de pacientes embarazadas consiste en que la salud d de la madre es la}

primera prioridad, el PTCC debe realizar un examen físico completo, incluida la monitorización 

hemodinámica, si el paciente esta en trabajo de parto es necesario un examen vaginal para ver si el 

bebe ya se encuentra en el tercer o cuarto plano y si el parto es inminente el PTCC deberá asistirlo. No

transportarlo si el parto es inminente, en el manejo de paro cardiaco en la paciente embarazada se 

aplican las reglas estándar de RCP y siempre la salud de la madre es prioridad.

Las emergencias ginecológicas son otras manifestaciones en las embarazadas, la patología anexial

aguda son cuadros clínicos que se manifiestan principalmente como dolor pélvico mas distensión 

abdominal de inicio mas o menos brusco. Dentro de sus causas en dolor pélvico agudo mas comunes 

son el síndrome de hiperestimulación ovárica, una complicación iatrogénica relacionada con el empleo 

de gonadotropinas para tratamientos de reproducción asistida, la rotura y hemorragia de quiste ovárica 

con dolor pélvico sobre todo en fosa iliaca dependiendo de donde este el quiste ya sea en la derecha o

izquierda y la torsión ovárica donde se presenta la rotación parcial o completa del pedículo vascular 

ovárico, genera isquemia y necrosis con dolor pélvico al igual que en fosas iliaca; su tratamiento 

consiste en la estabilización hemodinámica principalmente si nos estamos enfrentando a un 

hemoperitoneo masivo, peritonitis y necrosis ovárica, dar tratamiento medico como la reanimación

hídrica, analgésicos y antieméticos.

La enfermedad pélvica inflamatoria se define como un síndrome clínico caracterizado por dolor 

pélvico y flujo vaginal, infección ascendente de microorganismos procedentes del cérvix  

principalmente clamidia y gonorrea y con los distintos espectros de gravedad: leves hasta un proceso 

letal que incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico y peritonitis. Dentro de sus factores de

riesgo están ETS, múltiples parejas sexuales, infección en compañero sexual, EPI previa, edad 15 A 25

años, dispositivos intra uterinos y duchas vaginales. Su cuadro clínico consiste desde una secreción 

purulenta hasta dolor abdominal o pélvico, fiebre, escalofrío y disuria, sepsis, choque séptico y muerte.

Conclusión

Las emergencias obstétricas y ginecológicas junto con la muerte materna es un problema de salud

publica en México y a nivel mundial en la cual los profesionales sanitarios deben de estar en constante 

actualización y capitación para la identificar y dar manejo temprano hacia este tipo de patologías, a fin

de disminuir tanto la morbilidad como mortalidad.

Capitulo 18 - Enfermedades infecciosas y transmisibles

 Enfermedades infecciosas y transmisibles

    Inmunidad, proporcionada por un complejo de sistema de sustancias, células y tejidos que existen 

para proteger al cuerpo humano de las infecciones, tenemos un mejor conocimiento de las 

enfermedades y cómo se propagan con cada brote: síndrome respiratorio agudo severo, virus del ébola.

Los profesionales del transporte de cuidados críticos (CCTP) tienen un alto riesgo de exposición a una

multitud de patógenos, los CCTPs necesitan comprender: enfermedades infecciosas, maneras en que el

cuerpo responde a la enfermedad y métodos utilizados para reducir la propagación de enfermedades.

Para que una persona contraiga una enfermedad, él o ella debe ser susceptible a esa enfermedad, los

factores que afectan la susceptibilidad son, estado nutricional, estado inmune deprimido, conformación

genética, condiciones de vida y exposición a antígenos. Dentro de los modos de transmisión de la 

enfermedad: inhalación, ingestión, contacto directo e indirecto. Para que el sistema inmunitario proteja 

al cuerpo de los microorganismos invasores debe poder reconocer las células o componentes propios y 

distinguirlos de las células o componentes no propios, el sistema inmunológico debe ser altamente tanto

especifico como general y el sistema inmunológico debe ser capaz de recordar interacciones previas 

para que pueda responder a agentes similares después de la exposición inicial. Hay tipos de

inmunidad: Innata, el individuo nace con ella, la piel y las membranas mucosas proporcionan barreras 

mecánicas y químicas, no es especifica, activado inmediatamente en la invasión, no mejora con 

exposiciones repetidas, activa la respuesta inmune adaptativa, previene la entrada de microorganismos 

y limita el crecimiento de microorganismos; Adquirida, se desarrolla como resultado de las 

interacciones entre el sistema inmunológico y los microbios invasores, mejora con interacciones 

repetidas, hay dos tipos humoral  y mediada por células, la humoral es proporcionada por las células B 

a través de la producción de anticuerpos y complementos e inmunidad mediada por células 

proporcionada por las células T; Activa, proceso continuo de desarrollo de anticuerpos y activación de 

células T, ocurre cuando la persona ésta expuesta a microbios por infección o vacuna y proporciona una

protección duradera, pero se desarrolla lentamente; Pasiva, proceso de dar a un individuo un anticuerpo

preformado (madre o feto), tiene efectos inmediatos y no dura mucho tiempo. Las reacciones de 

hipersensibilidad hay una respuesta inmune inadecuada o exagerada, el primer encuentro sensibiliza a 

una persona e induce una respuesta de anticuerpos, se presentan cuatro tipos: tipo 1, la IgE se produce

en cantidades excesivas y se unen a los mastocitos, que luego liberan su contenido, se libera histamina,

leucotrienos y triptasa, las citocinas causan diversas reacciones, incluida la contracción del musculo liso

y la hipotensión, la atopia es una reacción localizada, causa urticaria, anafilaxia una reacción que puede

ser fatal, urticaria acompañada de dificultad respiratoria y los desencadenantes pueden incluir 

alimentos, medicamentos, veneno de insecto, agentes ambientales como el látex; tipo II, reacción de 

hipersensibilidad citotóxica, visto en reacciones de transfusión, enfermedades hemolíticas del recién

nacido y enfermedades autoinmunes e involucra IgM o IgG; Tipo III, los complejos circulantes 

antígeno - anticuerpo se depositan en el tejido o en el epitelio de los vasos sanguíneos y causan daño 

al activar el complemento y tipo IV, hay hipersensibilidad de tipo retardado, el daño tisular resulta de la 

activación excesiva de macrófagos, la reacción puede ocurrir días después del contacto, las reacciones a

la hiedra venenosa y al roble son ejemplos. La inmunodeficiencia es la disfunción de uno o mas

componentes del sistema inmunológico, que conduce a la vulnerabilidad a la enfermedad, los pacientes 

críticamente enfermos tienen poca reserva para combatir infecciones, las características de las

enfermedades crónicas como el estrés, la desnutrición y los procedimientos invasivos disminuyen la 

inmunidad. Los pacientes que se encuentran en inmunoterapia para el tratamiento de enfermedades

autoinmunes o para prevenir el rechazo del trasplante tiene un mayor riesgo de infecciones y cánceres.

La prevención y detección es importante. Para que un microorganismo pueda infectar y reinfectar, debe 

poder sobrevivir, reproducirse y propagarse a un nuevo huésped, los reservorios de infección 

proporcionan un suministro de nutrientes y un nicho ambiental que apoya la supervivencia a largo

plazo, las bacterias formadoras de esporas son resistentes a la sequia y pueden vivir con bajos nutrientes

Las bacterias encapsuladas son resistentes a los cambios en el pH, los animales salvaje y domésticos

pueden ser reservorios de infección, las enfermedades que pueden transmitirse de los animales a los

humanos son las zoonosis. Los seres humanos que están colonizados pero no muestran síntomas se 

denominan portadores asintomáticos o latentes, los portadores desempeñan un papel importante en la

transmisión de la difteria, el SIDA, la hepatitis, la gonorrea y la disentería amebiana. Los entornos

de atención médica pueden ser en sí mismos reservorios de infección y el equipo médico, incluso 

cuando se trata con soluciones antimicrobianas, pueden albergar bacterias desde varios días hasta

varias semanas después de la inoculación. Los modos de transmisión pueden ser de distintas maneras:

horizontal es por contacto directo: transmisión sexual, gotas de secreciones respiratorias y contacto 

diario (al darse la mano); por contacto vertical: entre madre y feto y durante el proceso de parto; por 

contacto indirecto: objetos inanimados (o fómites, ropa de cama, toallas y jeringas), agua, aire y fluidos

corporales contaminados; y por contacto vector: intercambio de un patógeno de un organismo infectado

a un huésped a través de un animal o insecto. 

La meningitis es la inflamación que existe en las membranas que recubren  o rodean la médula espinal 

y el cerebro, la mayoría son por infección viral, sin embargo hay otros agentes como bacterias, virales, 

parasitarios o fúngicos, todos los casos deben tratarse como de origen bacteriano hasta que se 

demuestre lo contrario y tratarse con antibióticos. 

El virus sincitial respiratorio causa brotes agudos de infecciones respiratorias agudas, las

manifestaciones clínicas dependen de la edad y la salud del individuo, puede resultar en neumonía o 

bronquiolitis en bebés de 1 año o menos la apnea puede causar muerte súbita a bebés y la transmisión 

se produce a través de gotitas respiratorias o contacto con las manos.

Fascitis necrotizante es la infección poco frecuente de tejidos blandos que afecta a las extremidades y

que amenaza la vida, afecta los tejidos subcutáneos, la grasa y la fascia, inicialmente excluye la piel y 

el musculo, se requiere un tratamiento rápido con antibióticos y desbridamiento quirúrgico para salvar

la vida y la extremidad.

La epiglotitis es una infección bacteriana rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos 

circundantes que puede conducir a la obstrucción de la vía aérea y causar muerte, ocurre en niños 

menores de 5 años comúnmente pero puede causarse también en los adultos.

La tuberculosis es una enfermedad causada por mycobacterium tuberculosis, es una enfermedad

transmitida por persona a persona a través de la tos, la mayoría de las personas infectadas son 

asintomáticas. 

La neumonía es un tipo de infección respiratoria agudo que afecta a los pulmones donde los alveolos

pulmonares están llenos de pus y líquidos donde dificulta la absorción de oxigeno, la mayoría de los 

casos son adquiridos en la comunidad donde el parénquima pulmonar causada por agentes bacterianos,

virales o micóticos y los signos y síntomas incluyen fiebre de aparición súbita, dolor de pecho, disnea,

leucocitosis y tos.

Modulo 16 - Emergencias endocrinológicas

 Emergencias endocrinológicas

Introducción

    Múltiples signos y síntomas contribuyen al desarrollo de las emergencias endocrinológicas, el 

diagnostico requiere conocimiento de la enfermedad o lesión actual, historia clínica y evaluación del 

paciente, además de ello los profesionales del transporte de cuidados críticos deben considerar los 

trastornos críticos deben considerar los trastornos endocrinos al evaluar el estado de un paciente.

Dentro de la anatomía tenemos diferentes glándulas entre ellas la tiroides, las glándulas paratiroides, 

glándulas suprarrenales, hipotálamo, hipófisis, testículos y ovarios.

    Existe un eje llamado hipotálamo - hipófisis para la estimulación y liberación de diversas 

hormonas, de igual manera la hipófisis depende mucho del hipotálamo para su inhibición y 

estimulación.

Tiroides

    Es la glándula mas grande en el cuello, regula el metabolismo mediante la liberación de tiroxina, 

esta ultima es la principal hormona metabólica del cuerpo; el yodo es un componente importante de

la tiroxina, las concentraciones y variaciones de estas tanto altas y bajas altera la función de la 

tiroxina, la tiroides también libera calcitonina y es importante por el metabolismo del calcio y del

fosforo y anatómicamente la tiroides es muy vascular por lo que sangrara profusamente.

Glándulas paratiroides

Glándulas pequeñas ovoides en la superficie posterior de la glandula tiroides, generalmente cuatro 

de estas glándulas, cada una del tamaño de un grano de arroz. Esta secreta la hormona paratiroides y

cuando hay una secreción excesiva de la hormona paratiroidea por las glandulas paratiroides se le 

conoce como hiperparatiroidismo.

Glándulas suprarrenales

Producción de hormonas, se compone de dos partes una parte interna y otra externa, la parte externa 

se da en la corteza suprarrenal, corticoesteroides regulan el metabolismo, el sistema inmunológico y

la función sexual, también da respuesta de lucha o escape y el hipotálamo libera hormona 

adrenocorticotrópica. La parte interna o médula suprarrenal, secreta las catecolaminas que regulan

las funciones autonómicas, durante la respuesta de lucha o huida, segrega norepinefrina y epinefrina,

esta última estimula el sistema nervioso simpático y el hígado por lo que este convierte el glucógeno 

en glucosa (glucogenólisis).

Aldosterona

La hormona esteroidea principal y funciona para aumentar la reabsorción de sodio y agua y liberar

potasio de los riñones.

Páncreas

La glándula digestiva mas grande, tiene dos componentes, un componente exocrino, responsable de

la secreción de enzimas digestivas y el componente endocrino que comprende los islotes de

Langerhans. El ducto pancreático van las enzimas digestivas de la función exocrina y en los islotes

de Langerhans de la función endocrina del páncreas, conformados por 4 tipos de células, las células

alfa las cuales secretan glucagón, las células beta que secretan insulina, las células delta que secretan

somatostatina y las células PP o polipéptido pancreático.

PATOLOGIAS

Diabetes

    Alta incidencia y prevalencia en México, hay carencia de insulina, hay producción adecuada de

insulina, donde la glucemia normal está entre 70 y 100 mg/ dL, el páncreas secreta insulina en 

respuesta a niveles de glucosa ingeridos y captados por el cuerpo y a su vez el páncreas secreta 

glucagón en respuesta a niveles bajos de glucosa.

TIPO I

Generalmente afecta a los niños, los padecen no producen insulina y es controlado mediante 

inyecciones de insulina o bombas y dietas. Esta enfermedad es muy desafiante para los niños, los 

atletas de rendimiento, los alcohólicos y las personas con múltiples problemas médicos.

TIPO II

Esta es la mas común, el páncreas producen insulina, pero no se usa (hay resistencia a la insulina),

también puede ser causado por una deficiencia en la producción de insulina.

Hipoglucemia

La hipoglucemia es de las complicaciones mas comunes, dentro de las causas en pacientes con

diabetes se encuentra demasiada medicación, no comer lo suficiente, actividad física inesperada y el

consumo del alcohol ya que este aumenta el potencial hipoglucemiante a los medicamentos y 

generalmente el paciente que esta bajo los efectos del alcohol no ingiere los suficiente alimentos 

necesarios para el cuerpo, de igual manera puede resultar en daño a otros órganos ya que estos 

necesitan constantemente recibir un buen aporte de nutrientes para su adecuado funcionamiento. 

La sospecha de hipoglucemia en diabéticos se puede sospechar por la precensia de comportamiento

extraño, signos neuroglucopénicos (disminucion en el estado de alerta, estuporoso o comatoso),

enfermedad hepática, personas que hayan ingerido veneno o drogas y algunas tipos de cáncer.

Hiperglucemia y cetoacidosis diabética

Los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los rangos normales donde comunmente deben de

estar los valores entre 70 - 100 mg /dL, dentro de las causas hay ingesta excesiva de alimentos, dosis

insuficientes de insulina, infección o enfermedad, cirugía y estrés emocional. Si no se trata y persiste

la hiperglucemia conducirá a la cetoacidosis diabética, amenaza la vida, el cuerpo no puede absorber

el exceso de glucosa, los pacientes usualmente adolescentes, adultos jóvenes, caracterizado por olor 

a aliento afrutado paso de grandes cantidades de orina y conduce a alteraciones en el balance 

hídrico y en el equilibrio ácido - base.

Estado hiperglucémico hiperosmolar

La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de diabetes tipo II. Los pacientes pueden 

presentarse similarmente a la CAD, excepto que no hay cetoacidosis, esto se debe principalmente

a que se tiene la creencia de que aun existe una pequeña cantidad de insulina para poder llevar a 

cabo las funciones metabólicas, hay un inicio marcado por poliuria, polidipsia y polifagia. Dentro de

los signos y síntomas encontramos somnolencia, delirio, coma, convulsiones, alteraciones visuales,

hemiparesia y déficits sensoriales.

Manejo de la diabetes

Los pacientes que presentan hiperglucemia deben estabilizarse antes del transporte, durante el 

transporte puede necesitar mantener una o dos líneas IV, proporcionar una monitorización cardiaca 

continua, puede requerirse asistencia en la administración de la vía aérea y ventilación y también se

recomienda el uso de una sonda vesical para la monitorización hídrica. 

Trastornos hipofisiarios 

     Los síntomas pituitarios a menudo reflejando otras condiciones, también se necesita un historial 

medico completo  examen requerido, no suele ser mortal, pero el diagnostico erróneo puede afectar

el bienestar de un paciente. 

La diabetes insípida central ocurre cuando la parte posterior de la pituitaria esta dañada y causa una 

pérdida de fluidos no regulada y conduce a la deshidratación.

Dentro de los tastarnos hipofisarios existen adenomas no funcionales alrededor del 40%, los tumores

no secretan hormonas, adenomas en funcionamiento en un 60%; adenomas secretores de ACTH 

enfermedad de Cushing; adenomas secvretores de hormona de crecimiento: acromegalias y 

gigantismo, adenomas secretores de prolactina: problemas ginecológicos. 

Acromegalia y gigantismo

Es importante conocer sus diferencias, la acromegalia es el resultado de un exceso de hormona de

crecimiento secretada por la hipófisis después de cerrar la placa epifisaria, el gigantismo se debe

a el exceso de hormona de crecimiento antes de que se cierre la placa epifisaria y ambas condiciones

generalmente son por un tumor benigno.

EVALUCACIÓN Y MANEJO DE TRANSTORNOS HIPOFISARIOS

Evaluación: Historial médico detallado y pruebas de laboratorio 

Administración: Bromocriptina, octreotide y lanreotide y pegvisomant

Anomalías de las glándulas suprarrenales

    Se pueden presentar muchas y diferentes anomalías de estas glándulas como estados pseudo -

Cushing, hipertensión endocrina, insuficiencia suprarrenal, enfermedad de Addison, síndrome de 

Cushing, feocromocitoma, aldosteronismo y amilosis.

Fisiopatología de las anomalías suprarrenales

    Los estados de pseudo - Cushing causan una mayor producción de cortisol lo cual va tener

diferentes causas como el estrés asociado a la cirugía, enfermedad severa, estrés emocional, 

ejercicio aeróbico intenso, alcoholismo, diabetes y obesidad. La hipertensión endocrina es causada

por trastorno hormonales que causan hipertensión, estas enfermedades son causadas principalmente

por un tumor y lo cual puede ser detenido por cirugía o inicialmente por medicación, generalmente

es causada por un tumor y también puede producirse la hipertensión por la afección a nivel del  eje 

renina - angiotensina - aldosterona.

Insuficiencia suprarrenal 

    Es una subproducción de cortisol y aldosterona causada por la diminución del funcionamiento de

la corteza suprarrenal y dentro de sus causas primarias se encuentran transtornos autoinmunes 

( enfermedad de Hashimoto), enfermedad o estrés , desordenes genéticos, lesiones renales y terapia

por radiación, cirugía, las infecciones, lesiones hipofisarias e hipotalámicas, insuficiencia suprarrenal

permanente, enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal congénita y extirpación quirúrgica de 

pituitarias o suprarrenales.

Crisis addissoniana   

    Se habla de una insuficiencia suprarrenal aguda, se puede tener una deficiencia

 mineralocorticoides y glucocorticoides que son esenciales ante estrés del paciente, como lo son el

trauma, infecciones, estado de choque.

Enfermedad de Addison

   Transtorno crónico hormonal o endocrino, hay deficiencia de cortisol o aldosterona, puede 

presentar el paciente debilidad, fatiga, hipotensión, pérdida de peso, oscurecimiento de la piel, puede

llegar a ser manejable en adultos pero potencialmente letal en pacientes pediátricos. 

Síndrome de Cushing

    Es una enfermedad rar causad por la exposición prolongada de cortisol elevado donde los factores 

de riesgo son la obesidad, diabetes tipo II mal controlada e hipertensión. Dentro de los signos 

y síntomas a exposición controlada al cortisol son debilidad y fatiga, depresión y cambios de humor,

aumento de la sed y micción, aumento de peso y adelgazamiento de la piel y en caso de las

mujeres, aumento del acné, crecimiento del vello facial y cese de los periodos.  

Feocromocitoma

    Tumor productor de catecolaminas de células cromafines en el centro de la glándula suprarrenal

 las catecolaminas incluyen epinefrina, norepinefrina y dopamina. Dentro de las 

causas de su estimulación es la estimulación de los receptores alfa y beta - adrenérgicos y en el

90% de los casos puede ser tratable, pero puede ser fatal en caso de no tratarla. Puede existir crisis

hipertensiva donde puede causar dolor de cabeza severos o diaforesis, alteraciones visuales,

palpitaciones, epistaxis, IAM, ICC y EVC.

Aldosteronismo

    Otra causa de hipertensión endocrina es el aldosteronismo en el cual vamos a encontrar niveles

bajos de potasio, en donde hay excreción de potasio y reabsorción de sodio y agua, por lo cual se 

van a encontrar niveles bajos potasio, aquí se presenta el aldosteronismo primaria causado por un

tumor de la glándula suprarrenal única que produce aldosterona (Síndrome de Conn)y el 

aldosteronismo secundario, varias causas no asociadas con la glándula suprarrenal como por 

ejemplo enfermedad de la arteria renal obstructiva, vasoconstricción renal y transtornos edematosos.

Amilosis o amiloidosis

    Es un grupo de enfermedades que resultan de depósitos anormales de la proteína amiloide en 

diferentes órganos como el riñón, corazón e incluso el hígado, la  amiloidosis sistémica puede 

causar daños graves e insuficiencia orgánica, no tiene cura y las  terapias se dirigen de acuerdo a la 

sintomatología. Se divide en dos, la amilosis primaria es la mas común y afecta al corazón, riñones,

la lengua, los nervios y el intestino y la amilosis secundaria ocurre como consecuencia de otra 

enfermedad que afecta los riñones, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.

Evaluación de las anomalías suprarrenales

    El síndrome de Cushing y la enfermedad requieren pruebas de laboratorio, el feocromocitoma

puede revelar hipertensión, taquicardia, diaforesis, dolor torácico, dolor abdominal superior y 

ansiedad y el aldosteronismo primario se presenta con hipopotasemia, alcalosis, debilidad muscular,

poliuria, polidipsia e hipertensión. El aldosteronismo secundario se asocia con estados edematosos,

IC, cirrosis hepática e hipertensión, los síntomas de la amiloidosis dependen del sistema afectado, 

incluye edema pedal, pérdida de peso, disnea, diarrea, fatiga y arritmias cardíacas, se requiere una 

prueba de simulación de ACTH para diagnostica la enfermedad de Addison.

Manejo de las anomalías suprarrenales

    Por lo general, implica la sustitución de hormonas que la glándula no produce, el tratamiento 

inicial de la crisis suprarrenal aguda es la corrección del shock hipovolémico mediante la 

reanimación con líquidos.

Anormalidades de la tiroides

    La tiroides es una glándula importante debido a que esta se encarga del metabolismo del cuerpo,

es considerada como el controlador primario del metabolismo en donde sus dos hormonas primarias

principales son la T3 y T4, mas conocidas como triyodotironina y la tiroxina, estas hormonas causan 

un aumento en la función de los órganos en donde a su vez su deficiencia causa disminución en su 

metabolismo, comúnmente estos pacientes no suelen requerir transporte.

Hipotiroidismo

    Esta es causada por una deficiencia en la producción de T3 y T4, por lo cual se encuentra el 

metabolismo disminuido, dentro de sus signos y síntomas podemos encontrar una disminución 

de la temperatura corporal, aumento de peso gradual, letargo, estreñimiento, dolores musculares y 

debilidad con dolor de las articulaciones, rigidez e hinchazón, así como cara hinchada, piel seca y 

pálida, uñas y cabello frágiles, voz ronca y gran predisposición a la depresión.

Hipertiroidismo

    Causado por una mayor producción en las hormonas T3 Y T4, aquí se presenta un aumento del 

metabolismo, dentro de sus signos y síntomas se presenta aumento de la temperatura corporal, 

pérdida de peso gradual, aumento del ritmo cardíaco y o irregular, hipertensión e irritabilidad.

Tirotoxicosis o tormenta tiroidea

Es una enfermedad rara pero muy amenazante para la vida, ocurre a causa de que existe 

hipertiroidismo no tratado, dentro de sus signos y síntomas se presenta hiperpirexia, estado mental

alterado y depresión del miocardio.

Mixedema Coma

    Enfermedad rara y potencialmente moral que ocurre en pacientes con hipotiroidismo severo y no

tratado, dentro de sus signos y síntomas se puede encontrar a los pacientes con estado mental

alterado y letárgico, con hipotermia y ausencia de fiebre a pesar de estar cursando una enfermedad

infecciosa. También hay eventos precipitantes que ocasiona predisposición a esta patología como 

exposición a frio, infección, las drogas, trauma, IC y hemorragia gastrointestinal.

Enfermedad de Hashimoto

    Es una enfermedad autoinmune donde hay un ataqué por parte del sistema inmune hacia la 

la tiroides, es una causa principal de hipotiroidismo donde afecta comúnmente a mujeres de entre 30

a 50 años.

Evaluación de las anomalías de la tiroides

    Es importante recordar la importancia de la tiroides en el metabolismo, en el caso del

hipotiroidismo, se presenta debilidad general, hipotermia, estado mental alterado, dolor abdominal, 

letargo y complicaciones relacionadas con el corazón. Hay que tener estudios de laboratorio como

el perfil tiroideo (TSH, T3 Y T3).

Consideraciones en vuelo

    El manejo en vuelo de los pacientes con transtornos es el mismo que el manejo en tierra.

Capitulo 17 - Emergencias ambientales

 Emergencias ambientales 

Introducción

Se define como emergencias ambientales a condiciones medicas que son causadas o empeoradas por el 

clima, terreno o eventos atmosféricos extremos. Pueden ocurrir en cualquier lugar y el transporte

aeromedico o de cuidados críticos llega a ser muy común en estos pacientes.

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo los pacientes de extrema edad están predisponentes a lesiones

ambientales, también ciertos medicamentos, condiciones medicas preexistentes como la diabetes,

enfermedades cardiovasculares, pulmonar reactiva, de la tiroides y psiquiátrica.

El proceso de termorregulación es la habilidad del cuerpo para aclimatarse es parte del proceso

homeostático, dicho proceso es parte de la habilidad del cuerpo para mantener temperatura

adecuada.

Emergencias por Calor

Incremento en la temperatura corporal que resulta de termólisis inadecuada, de acuerdo al centro 

para el control de enfermedades hay mayor numero de muertes por enfermedad relacionada al calor

que en todos los desastres naturales combinados, mas de 300 muertes por enfermedad relacionada  al

calor en los estados unidos.

Hay medicamentos que causan o empeoran la enfermedad por calor como el alcohol y barbitúricos, 

depresores del sistema nervioso, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y 

diuréticos, anti histaminas, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos.

Si los mecanismos de termorregulación fallan, la temperatura central corporal puede elevarse a 41.1 

en menos de 15 minutos.

Calambres por calor

    Dolores musculares involuntarios generalmente en el abdomen y/o extremidades inferiores, 

también resultan en sudoración excesiva y perdida de sodio y por ello el paciente intentara satisfacer 

su sed al tomar cantidades excesiva de agua que causa intoxicación por agua. El tratamiento 

generalmente incluye enfriamiento y reponer líquidos, también el paciente podría requerir atención 

medica de emergencia debido a la hiponatremia y evitar la corrección rápida de sodio debido al 

peligro de lesiones neurológicas severas.

Sincope por calor

    Colapso o casi colapso que ocurre en personas no aclimatadas en donde estas son muy comunes 

en eventos al aire libre donde se transmite el calor por convección y radiación, el tratamiento se 

enfoca a la recuperación del pacientes en colocarlo en un ambiente mas fresco y reponer líquidos

Agotamiento por calor

    Cansancio con pérdida excesiva de fluidos ocurren en los pacientes geriátricos, trabajadores 

jóvenes  y atletas que no reponen apropiadamente fluidos y cansancio por gran perdida de sodio por 

la sudoración. El agotamiento por calor presenta signos y síntomas como cefalea, fatiga, vértigo,

nausea y vomito, calambres abdominales, diaforesis profusa y aumento de la frecuencia cardiaca y 

ventilatoria. El tratamiento se enfoca principalmente en remover al paciente del ambiente cálido a

uno mas fresco y ventilado, remover el exceso de ropa, colocarlo en posición supina, administrar

líquidos para reponer volumen, monitorizar electrocardiográficamente por sospecha de arritmias por

hiponatremia y enfriar al paciente pero sin llegar a la hipotermia.

 Golpe de calor

    La enfermedad por calor menos común pero mas mortal, presenta disfunción grave en la

regulación de temperatura corporal central, causa una mortalidad de entre el 10%, la temperatura

corporal normalmente arriba de 40°C y máximo critico de la temperatura corporal central excede 

los 43°C.

Se clasifica en clásico e inducido por ejercicio:

    El clásico se representa durante olas de calor, afecta a los adultos mayores a los niños pequeños y 

a las personas mas confiadas a cama, también afecta a las personas con enfermedades crónicas 

(pulmonares y cardiovasculares), alcohólicas y pacientes que toman ciertos medicamentos. Dentro 

de sus signos y síntomas que presenta en donde su principal signo que la diferencia de las demás es

la alteración en el nivel del estado de alerta, otros como confusión, irritabilidad, comportamiento 

anormal, combatividad, alucinaciones y elevación de la temperatura corporal central, taquicardia,

taquipnea, piel rubicunda y seca, hipo/hipertensión, convulsiones, pupilas constreñidas y posturas de 

descerebración o decorticación. 

Dentro de su tratamiento se enfoca principalmente al ABCDE, control de la temperatura, oxigeno

suplementario, remover el exceso de ropa incluyendo la evacuación del paciente a un lugar de 

menor temperatura, se puede realizar un enfriamiento evaporativo hasta que la temperatura rectal 

caiga por debajo de 38.8°C, líneas IV son solución salina, evitar administración de solución 

Hartman, monitorización cerca del sistema pulmonar debido a la posibilidad de edema pulmonar, 

realizar un electrocardiograma y de igual manera signos vitales.

Emergencias por frio

La mayoría de ellas son lesiones localizadas, donde se presenta común en miembros, de igual 

manera la congelación superficial es tratada mediante calentamiento de la extremidad afectada y 

el tratamiento de la congelación profunda depende de la distancia de transporte al hospital.

TRATAMIENTO DE LA CONGELACION PROFUNDA

    Si el transporte es menor a una hora la extremidad se debe mantener congelada, también se 

debe contactar a la dirección medica si el tejido esta parcialmente descongelado o el transporte 

es mayor a una hora y cubra la extremidad afectada para evitar mas lesión.

El tejido afectado debe de ser sumergido completamente en agua a una temperatura de 35°C y 40°C,

canalizar al paciente para administrar analgesia (opiáceos) y monitorizar de cerca la temperatura del 

agua para mantenerla en el rango terapéutico.

Hipotermia

Definida como una temperatura corporal centra menor a 35°C, puede ocurrir en todas las estaciones, 

también el factor contributario mas común es el alcohol, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática y 

la mal nutrición predispone a la hipotermia, además el trauma, la hipovolemia e hipotensión son 

también factores contributarios.

HIPOTERMIA MODERADA

    Temperatura corporal central entre 32.2°C y 35°C, el cuerpo compensa mediante termogénesis e 

inhibición de la termólisis, temblores musculares e incremento de la frecuencia cardiaca, 

presión arterial y gasto cardiaco

HIPOTERMIA PROFUNDA

    Temperatura corporal central debajo de 32.2°C, hay disminución de la frecuencia cardiaca, 

tensión arterial y gasto cardiaco y fuga de fluidos del espacio intravascular al extravascular que 

incrementan la viscosidad de la sangre, también se debe de tener mucho cuidado al movilizar a los 

pacientes con hipotermia profunda debido a que los movimientos bruscos pueden desarrollar e 

iniciar fibrilación ventricular, el temblor muscular cesa en temperaturas por debajo de los 32.7°C, se

incrementan las secreciones traqueobronquiales con potencial de broncoespasmo y a una 

temperatura corporal central menor a 32.2°C se puede presentar hipoventilación grave.

En el tratamiento en cuanto a pacientes con paro , los medicamentos recomendados 

en ACLS pueden no ser efectivos en el paciente con hipotermia profunda, las guias de la AHA 

recomiendan la administración de medicamentos ACLS a pacientes con hipotermia y no administrar 

medicamentos a pacientes con hipotermia profunda, principalmente se enfoca en recalentamiento del

paciente removiendo la ropa fría o mojada y colocación de mantas o sabanas secas y calientes, 

colocar al paciente en un ambiente cálido, administración de fluidos IV tibios, oxigeno calentado y 

lavado peritoneal con solución con cloruro de potasio y el transporte puede empeorar el estado de

hipotermia

Ahogamiento

    Definido como proceso de respiración causado por la sumersión o inmersión en un liquido, es la 

segunda causa de muerte mas común en personas entre 1 a 15 años de edad y recordar que el rescate 

inicial debe de ser realizado por personal capacitado. El tratamiento es la estabilización cervical si 

se sospecha lesión o ingesta de alcohol, oxigeno suplementario, manejo de la vía aérea, sondas 

nasogástricas para descomprimir el estomago y tratamiento para el broncoespasmo e irritación 

traqueo bronquial con agonista - adrenérgicos beta 2. Se pueden llegar a tener complicaciones graves

como el síndrome de distrés reparatorio agudo, neumonía bacteria o química e insuficiencia renal

Lesiones de buceo y enfermedad por descompresión 

    Por cada 33 pies de profundidad, la presión dentro del cuerpo se incrementa a una atmosfera mas. 

El efecto mas común es en los niveles de nitrógeno, se puede presentar narcosis por nitrógeno y las 

burbujas se expanden en el tracto intestinal y en las articulaciones. 

Baro trauma

    Puede ocurrir durante el descenso o ascenso, los gases dentro del cuerpo se expanden o contraen en 

base a los cambios de presión y se pueden producir lesiones en los oídos, tracto gastrointestinal y 

pulmones.

Síndrome de sobre presurización pulmonar

    Los gases dentro del sistema pulmonar se expanden rápidamente con la disminución de la presión

puede presentar neumotórax o enfisema subcutáneo, embolismo arterial gaseoso causado por 

burbujas de aire que se fugan a los alveolos con ruptura y pueden causar IAM o ECV.

El tratamiento se basa en transporte rápido con oxigeno suplementario a altos flujo para provocar 

desecho de nitrógeno, se puede dar terapia con cámara hiperbárica, llevarlo en posición supina.

Otras intervenciones se puede dar aspirina, se puede realizar toracotomía en caso de neumotórax,

reanimación agresiva de líquidos y medicamentos ACLS. El transporte por aire se debe realizar a 

altitud a menos de 800 pies o mas baja y presión en cabina a una atmosfera.

Enfermedad por altitud

    Afecta a un escalador mas experimentado así como a personas que viajan de una elevación baja a

una alta. Las personas con condiciones medicas preexistentes, extremos de las edades, con vida

sedentaria o no saludables. Dentro de los signos y síntomas se encuentran cambios en los patrones 

del sueño a edema pulmonar o cerebral e hipoxia.

Consideraciones de vuelo

    Rescate o evacuación dependiendo el servicio en el que se trabaje, las escenas pueden ser 

difíciles de acceder, especialmente para el transporte terrestre y hay que considerar su entrenamiento,

experiencia y capacidades del equipo a utilizar.